A prática esportiva atrai cada vez mais
pessoas, de qualquer idade ou sexo, que tem como principal objetivo a
busca de uma melhor qualidade de vida, e este crescente aumento de
adeptos ao esporte vem sendo acompanhado por um aumento no número
de equipes e ligas desportivas, principalmente direcionadas aos
jovens de qualquer idade. Muitas destas equipes ou ligas não têm um
treinamento adequado para os praticantes do esporte em questão ou
não tem uma equipe responsável pelo tratamento ou prevenção das
possíveis lesões que venham acometer seus atletas.
Conseqüente
a tudo isto, o grande índice de lesões relacionadas ao esporte se
torna cada vez maior, principalmente as lesões músculo-esqueléticas
de membros inferiores. Lesões não tratadas ou mal tratadas, podem
ser são a maior causa de recidivas destas lesões, fazendo com que o
atleta e a equipe tenham um grande desgaste até que este jogador
esteja apto ao retorno.
Vários
esforços vêm sendo realizados para diminuir este grande índice de
lesões, e o fisioterapeuta, como profissional da área da saúde e um
integrante importante em qualquer equipe interdisciplinar do
esporte, tem a obrigação de não apenas realizar o tratamento de
injúrias, mas também deve buscar meios de prevenção para que menos
lesões venham a acontecer e prejudicar o trabalho de uma equipe ou
mesmo a qualidade do desempenho desportivo individuais, além de
promover a melhora da performance dos atletas que não perderão
tempo com o tratamento destas lesões e menos gastos financeiros
serão despendidos.
A fisioterapia
desportiva tem buscado as mais diversas possibilidades para que
cada vez menos lesões venham a ocorrer durante estas atividades
desportivas, e como mais uma alternativa para a redução do índice
de lesões de membros inferiores, principalmente lesões de joelho e
tornozelo, exercícios proprioceptivos vem sendo utilizados,
principalmente na Europa, em diversas equipes profissionais e amadoras
de ambos os sexos. Estes exercícios são caracterizados como
exercícios designados a dar ênfase à coordenação e equilíbrio e são
amplamente utilizados pela fisioterapia traumato-ortopédica e
desportiva no tratamento de lesões do músculo-esqueléticas.
Desenvolvimento
O esporte e suas principais lesões
Com
a consistência encontrada na literatura desportiva, parece
razoável sugerir que o tornozelo e o joelho representam as regiões
mais comumente lesionadas (Meeuwisse et al., 2003).
Estudos
da topografia das lesões no futebol, como a realizada durante os
64 jogos da Copa do Mundo de futebol de 2002, em que as lesões
ocorridas durante esta competição afetaram predominantemente as
articulações do joelho e tornozelo; e os músculos da coxa e
panturrilha. Foi reportado um total de 171 lesões, o equivalente a 2.7
lesões por jogo ou 81.0 lesões por 1000 horas de jogo. Mais de um
quarto destas lesões ocorreu sem contato com outros jogadores, e
destas, mais de 90% provocou a ausência de jogos ou treinamentos
subseqüentes (Junge, Dvorak & Graf-Baumann, 2004).
Durante os torneios de futebol organizados pela FIFA (Fédération Internationale de Football Association)
e Jogos Olímpicos entre os anos de 1998 e 2001, as lesões ocorreram
predominantemente no tornozelo (17%), coxa (16%), perna (15%) e
joelho (12%) (Jung et al., 2004).
Lesões
de tornozelo e joelho são as lesões mais freqüentes em jogadores
de basquetebol (Meeuwisse et al., 2003). O entorse de tornozelo é
uma das lesões mais comuns do esporte, particularmente no
basquetebol (Fu & Hui-Chan, 2005).
Durante
o estudo realizado no campeonato mundial de vôlei de praia masculino
e feminino de 2001, a incidência de lesões agudas foi de 3.1 por
1000 horas de competição e 0.8 por 1000 horas de treinamentos. As
regiões do corpo mais acometidas foi joelho (30%), tornozelo (17%) e
dedos (17%) (Bahr & Reesern, 2003 ).
Lesões
agudas no voleibol, o entorse de tornozelo representa 15-60% do
total de lesões. A maioria dos jogadores de voleibol lesiona o
tornozelo após realizar o bloqueio e o mecanismo usual da lesão é o
entorse por inversão do tornozelo (Briner & Benjamin, 1999).
Os
resultados encontrados nos levantamentos realizados sobre lesões
desportivas podem ser usados para planejar estratégias preventivas
na redução do número de lesões, particularmente as regiões mais
comumente lesionadas como joelho e tornozelo (Meeuwisse et al.,
2003).
Propriocepção
O
termo propriocepção foi primeiramente introduzido por Sherrington
em 1906, que a descreveu como um tipo de feedback dos membros ao
sistema nervoso central (SNC) (Dover & Powers, 2003);
propriocepção é um tipo de informação vinda dos membros até o SNC
(Lephart et al., 1997). O SNC processa estas informações vindas de
terminações nervosas especializadas ou de mecanoceptores que estão
localizados na pele, músculo, tendão, cápsula articular e
ligamento. Juntamente com os inputs vestibular e visual, os mecanoceptores fornecem ao SNC informações sobre a posição do membro (Beynnon et al., 1999).
Hoje
a propriocepção é descrita como a conciliação do senso de posição
articular (habilidade do indivíduo identificar a posição do membro
no espaço) e da cinestesia (movimento articular) (Dover et al.,
2003); outros autores ainda consideram que o termo propriocepção
tem um sentido mais amplo, que inclui nesta definição o controle
neuromuscular (Laskowski et al., 1997).
Proprioceptores
Para
a formulação de um programa de reabilitação-treinamento
proprioceptivo é fundamental um conhecimento da fisiologia básica,
isto é, de como estes mecanoceptores musculares e articulares
funcionam conjuntamente na produção de movimento fluente,
controlado e coordenado (Ellenbecker, 2002).
Três
tipos de mecanoceptores nos músculos e articulações sinalizam a
posição estacionária dos membros e a velocidade de direção dos
membros em movimento: (a) receptores especializados sensíveis ao
estiramento muscular, denominados receptores do fuso muscular; (b)
órgãos tendinosos de Golgi, receptores do tendão que são sensíveis a
fora de contração e ao esforço exercido por um grupo de fibras
musculares; e (c) receptores localizados nas cápsulas articulares que
são sensíveis à flexão ou extensão da articulação (Kandel, 2003).
Vias proprioceptivas
Esses
mecanoceptores iniciam o laço aferente do feedback proprioceptivo
ao SNC (Laskowski et al., 1997). Os axônios que transportam
informações dos órgãos para a medula são chamados de aferentes e
são denominados de acordo com seu tamanho, ou seja, I, II, e assim
por diante, conforme o diâmetro e a velocidade de condução
relativa. Transportam as informações dos órgãos do fuso (Ia) e dos
órgãos de Golgi do tendão (Ib) (Cailliet, 2000).
Muitos
axônios que trazem a informação proprioceptiva entram no corno
dorsal da medula e fazem sinapses com os interneurônios. A essência
da integração aferente com a coluna espinhal é quando estes sinais
se encontram com os interneurônios e estes se conectam com os
altos níveis do SNC. A maioria dessas informações proprioceptivas
propaga-se até os altos níveis do SNC através do trato dorsal lateral
ou trato espinocerebelar. Os dois tratos dorsais laterais estão
localizados na região posterior do corno espinhal e finalmente
carregam os sinais ao córtex somatosensorial. Embora a maioria das
sensações que este trato é responsável seja toque, pressão e
vibração, grande quantidade da compreensão consciente do senso de
posição articular e cinestesia também é atribuída a este trato
(Riemann & Lephart, 2002).
Exercícios proprioceptivos preventivos
Os
exercícios proprioceptivos são uma parte integral do processo de
reabilitação e talvez seja prudente o uso clínico na prevenção de
lesões desportivas, pois os estudos realizados comprovaram que a
prescrição destes exercícios melhora o senso de posição articular e
evita que as lesões ocorram (Dover et al., 2003).
A
prática regular de exercícios proprioceptivos ajuda a manter uma
excelente resposta do sistema somatosensorial, comprovando que a
utilização destes exercícios auxilia na manutenção do equilíbrio
(Gauchard, 1999).
O programa de
exercícios proprioceptivos, para compor um trabalho proprioceptivo
preventivo, deve ter exercícios dinâmicos, multidirecionais e
específicos de cada esporte. Estes exercícios trabalham
principalmente com componentes da estabilidade dinâmica das
articulações (unidades músculo-tendíneas) que mantém os membros e as
articulações estáveis durante os movimentos. Este treinamento de
exercícios dinâmicos específicos de cada esporte, permite
facilitações na adaptação proprioceptiva na articulação do joelho
em atletas (Hewett, 2001).
Em um
estudo controlado prospectivo de 600 jogadores de futebol
relacionou os possíveis efeitos preventivos de um treinamento
proprioceptivo. Trezentos jogadores foram instruídos a treinar 20
minutos por dia com 5 diferentes fases de dificuldade aumentada. A
primeira fase consistiu de treinamento equilibrado sem qualquer
prancha de equilíbrio, a fase 2 de treinamento em uma prancha de
equilíbrio retangular, fase 3 de treinamento em uma prancha
redonda, fase 4 de treinamento em uma prancha retangular e redonda
combinado, fase 5 de treinamento em uma prancha chamada BABS. Um
grupo controle de 300 jogadores de outros times comparáveis treinava
normalmente e não receberam qualquer treinamento. Ambos os grupos
foram observados durante três temporadas e possíveis lesões de
ligamento cruzado anterior (LCA) foram diagnosticadas por exames
clínicos. Um total de 10 lesões de LCA foram encontradas no grupo
propriocepção, contra 70 lesões nos jogadores que somente realizaram
o treinamento normal foram registradas. Este trabalho concluiu que
o treinamento proprioceptivo pode reduzir significativamente a
incidência de lesões de LCA nos jogadores de futebol (Caraffa,
1996).
No futebol Suíço durante as
temporadas de 1999 e 2000, 101 jovens atletas participaram de um
grupo de intervenção, realizando diversas atividades que tinham o
intuito de prevenir lesões, entre elas um programa de exercícios
destinados a aumentar a estabilidade das articulações do tornozelo e
joelho, enquanto 93 jovens atletas do grupo controle continuaram a
praticar o esporte normalmente. A incidência de lesões no grupo de
intervenção foi de 6.7 a cada 1000 horas de treinamentos ou jogos,
enquanto no grupo controle foi de 8.5, o que representa um número
21% menor de lesões no grupo de intervenção comprovando claramente
que a incidência de lesões no futebol pode ser reduzida com um
programa de prevenção (Junge et al., 2002).
Em
um trabalho nos anos de 2000 e 2001 com jogadoras de futebol com
idade entre 14 e 18 anos de equipes norte-americanas, 1041 e 844
atletas participaram do grupo de intervenção no primeiro e segundo
ano respectivamente, enquanto o grupo controle contou com 1905 e
1913 em cada ano do estudo. O grupo de intervenção realizou um
programa de treinamentos neuromusculares e proprioceptivos, além de
exercícios de aquecimento, alongamento e fortalecimento, com o
intuito de reduzir o índice de lesões dos ligamentos cruzados
anteriores destes atletas enquanto o grupo controle continuou sua
rotina normal de treinamentos. No primeiro ano de estudos ocorreram
2 lesões de ligamento cruzado anterior no grupo de intervenção,
enquanto no grupo controle ocorreu 32 lesões deste ligamento. No
segundo ano de pesquisa ocorreram 4 e 35 lesões do ligamento em
questão no grupo de intervenção e no grupo controle respectivamente.
Ocorreram 88% e 74% menos lesões do ligamento cruzado anterior no
grupo de intervenção em comparação com o grupo controle no primeiro e
segundo ano respectivamente (Mandelbaum et al., 2005).
No
estudo com 1263 jovens atletas de futebol, basquetebol e voleibol
dos sexos masculino e feminino para verificar a incidência de
lesões de joelho em atletas do sexo feminino. Havia dois grupos de
atletas do sexo feminino, o grupo de intervenção que foi submetido a
um programa de treinamento neuromuscular durante 6 semanas que
consistia de alongamentos, exercícios pliométricos e treinos com
pesos enfatizando as características de cada esporte, o grupo
controle em que continuou realizando sua prática desportiva de modo
habitual e um terceiro grupo controle de atletas do sexo
masculino. Ocorreram 14 lesões severas de joelho durante o estudo,
em que 10 ocorreram no grupo controle de atletas (8 lesões sem
contato) e 2 (0 sem contato) lesões no grupo de intervenção de atletas
do sexo feminino respectivamente. E no grupo controle de atletas do
sexo masculino ocorrera 2 lesões severas de joelho, sendo que uma
lesão de contato e outra sem contato. O menor número de lesões
severas de joelho em atletas que se submeteram ao treinamento
neuromuscular pode ser devido ao aumento da estabilidade dinâmica
articular destes atletas (Hewett, 1999).
No
estudo com 765 jovens jogadores (523 do sexo feminino e 242 do
sexo feminino) de basquetebol e voleibol foram divididos no grupo
de intervenção (373 atletas) que participaram de um programa de
treinamento de equilíbrio e no grupo controle (392 atletas) que
mantiveram suas atividades desportivas rotineiras. O programa de
exercícios escolhidos para a realização do trabalho foi baseado nos
exercícios usados durante a reabilitação de lesões de joelho e
tornozelo. Os exercícios foram divididos em 5 fases, sendo que da
fase 1 a 4 foi desenvolvida durante 4 semanas antes do início da
temporada com a realização dos exercícios 5 vezes por semana. A
fase 5 do treinamento ocorreu após o início das competições com a
realização dos exercícios 3 vezes por semana. O objetivo foi
verificar a incidência de lesões de tornozelo nestes atletas, e o
grupo de intervenção teve significativamente menos lesões o grupo
controle (1.13 e 1.87 lesões de tornozelo a cada 1000 horas de
prática esportiva). Então, um programa de treinamento de equilíbrio
reduziu significativamente o risco de entorses de tornozelo em
jovens atletas de futebol e basquetebol (de McGuine & Keene,
2006).
Em pesquisa realizada durante a
temporada 2001-2002 do voleibol holandês masculino e feminino
sobre treinamento proprioceptivo com o objetivo de diminuir o número
de entorses de tornozelo contou a participação de 641 jogadores no
grupo controle e 486 jogadores no grupo de intervenção. O programa
de treinamento consistiu em 14 exercícios básicos com e sem o uso
de pranchas de equilíbrio, e foram realizados durante as 36 semanas
da temporada de voleibol. O entorse de tornozelo teve incidência de
0.5 por 1000 horas de jogo no grupo de intervenção e 0.9 por 1000
horas de jogo no grupo controle. A incidência total de lesões no
grupo de intervenção foi de 2.1 por 1000 horas de treinamentos ou
jogos, enquanto no grupo controle foi de 2.9 por 1000 horas.
Concluiu-se que um programa proprioceptivo em pranchas de equilíbrio
foi suficiente para prevenir a ocorrência de entorses de tornozelo
(Verhagen et al., 2004 ).
O
treinamento em discos de tornozelo influenciou o tempo de reação de
músculos selecionados durante um entorse de tornozelo simulado em
pessoas sem lesões prévias e sem instabilidade funcional do
tornozelo (Sheth et al., 1997).
Conclusão
O
presente trabalho conclui através dos artigos pesquisados que a
utilização de exercícios proprioceptivos reduziu significativamente
a incidência de lesões nos joelhos e tornozelos dos atletas
profissionais de esportes como futebol, basquetebol e voleibol, em
vários níveis de excelência destas modalidades esportivas, em
diferentes idades ou sexo. Estes exercícios pesquisados foram
designados à redução de lesões específicas, como as lesões do
ligamento cruzado anterior do joelho, ou de lesões em geral de
membros inferiores.
O conhecimento
das lesões relacionadas aos esportes específicos aqui relacionados
possibilitou relatar que as lesões articulares de joelho e
tornozelo, principalmente os entorses, são realmente as que mais
acometem estes atletas, comprovando assim, a importância de buscar
novas possibilidades para a prevenção destas lesões específicas; e
também de qualquer outra injuria relacionada ao esporte.
A
descrição dos exercícios proprioceptivos, dos principais
proprioceptores e das vias proprioceptivas, assim como do próprio
termo propriocepção, possibilitou um ótimo embasamento teórico,
tornando possível o entendimento de quais seriam os objetivos da
utilização destes exercícios, agora relacionados à prevenção.
Este
trabalho comprovou, através de diversas pesquisas em diferentes
esportes, que a utilização de exercícios proprioceptivos designados
à prevenção de lesões desportivas pode ser mais uma alternativa
para a redução da incidência de lesões relacionadas à prática
esportiva. Esta pode ser mais uma modalidade de prevenção que a
fisioterapia desportiva pode introduzir em clubes ou equipes
esportivas de qualquer idade ou sexo. A grande maioria dos artigos
pesquisados foi de trabalhos em diferentes partes da Europa e EUA,
onde a utilização destes exercícios com estes fins já está sendo
utilizada.
Estes exercícios podem ser
incorporados ao dia-dia destas equipes como um dia foram os
exercícios de alongamento e de aquecimento pelos profissionais de
educação física, pois se descobriu que estes exercícios eram
benéficos para um melhor desempenho físico e até mesmo para a
redução de lesões musculares.
Estes
exercícios também podem servir como uma alternativa para o uso de
bandagens ou ataduras utilizadas amplamente por atletas. Estas
bandagens e ataduras deveriam ser utilizadas por atletas que
estivessem sentindo ou estivessem voltando de um período de
inatividade provocado por alguma lesão. Mas o que vemos são atletas
de todas as idades e sem qualquer tipo de lesão fazendo uso deste
tipo de recurso, limitando assim a amplitude de movimento articular
e aumentando as chances de sofrerem uma lesão. Se os atletas desde
as categorias menores forem orientados a não fazerem uso de
ataduras ou bandagens e ao invés disto realizarem exercícios
proprioceptivos o histórico de lesões destes atletas quando chegassem
na idade adulta seria muito menor.
Apesar
de não restar dúvidas sobre a eficácia destes exercícios na
prevenção de lesões de joelho e tornozelo, a literatura pesquisada
não deixou claro em nenhum momento as possíveis alterações
fisiológicas ou morfológicas dos proprioceptores, das vias
proprioceptivas ou até mesmo das informações proprioceptivas, que
explicassem os mecanismos que levaram a estes resultados.
Devido
a isto, faz-se necessário um maior número de pesquisas científicas
específicas, para que possamos saber como, ou se, estes exercícios
alteram os proprioceptores, as informações proprioceptivas ou as
vias proprioceptivas e como estas possíveis alterações provocam a
redução do índice de lesões relacionadas ao esporte.
Bibliografia
1.
Meeuwisse WH, Sellmer R, Hagel BE. Rates and risks of injury
during intercollegiate basketball. Am. J Sports Med., 31, pp.
379-385. 2003.
2. Junge A,
Dvorak J, Graf-Baumann T. Football injuries during the world cup
2002. Am. J Sports Med., 32, pp. S23-S27. 2004.
3.
Junge A, Dvorak J, Graf-Baumann T, Peterson L. Football
injuries during FIFA tournaments and the olympic games, 1998-2001.
Am. J Sports Med., 32, pp. 80S-89S. 2004.
4.
Fu ASN, Hui-Chan, WY. Ankle joint proprioception and
postural control in basketball players with bilateral ankle sprains.
Am. J Sports Med., 33, pp; 1174-1182. 2005.
5.
Bahr R, Reesern J. Injuries among world-class professional
beach volleyball players. Am. J Sports Med., 31, pp. 119-125. 2003.
6.
Briner WW, Benjamin HJ. Volleyball injuries: managing acute
and overuse disordes. The Physican and Sports Medicine, 27, pp.
10-17. 1999.
7. Dover
GC, Powers, ME. Reliability of joint position sense and
force-reproduction measures during internal and external rotation of
the shoulder. Journal of Athletic Training, 38, pp. 304-310. 2003.
8.
Lephart, S. M., Pincevero, D. M., Giraldo, J. L., et al. The
role proprioception in the management and rehabilitation of
athletic injuries. Am. J Sports Med., 25, pp. 130-137. 1997.
9.
Beynnon BD, Ryder SH, Konradsen L, Johnson RJ, Johnson K,
Renströn PA. The effect of ACL trauma bracing on knee
proprioception. Am. J Sports Med., 27, pp. 150-155. 1999.
10.
Dover GC, Kaminski TW, Meister K, Powers ME, Horodyski MB.
Assessment of shoulder proprioception in the female softball
athlete. Am. J Sports Med., 31, pp. 431-437. 2003.
11.
Laskowski ER, Newcomer-Aney K, Smith J. Refining
rehabilitation with proprioception training: expediting return to
play. The Phisician Sportsmedicine, 25, pp. 89-102. 1997.
12. Ellenbecker TS. Reabilitação dos ligamentos do joelho. São Paulo, Manole. 2002.
13. Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM. Princípios da neurociência. 4ª ed. São Paulo, Manole. 2003.
14. Cailliet R. Doenças dos Tecidos Moles. 3ª Ed. Porto Alegre, Artes Médicas Sul. 2000.
15.
Riemann BL, Lephart SM. The sensorimotor system, part I: the
physiologic basis of functional joint stability. Journal of
Athletic Training, 37, pp. 71-79. 2002.
16.
Gauchard GC. Jeandel C, Tessier A, Perrin PP. Beneficial
effect of proprioceptive physical activities on balance control in
elderly human subjects. Neuroscience Letters, 273, pp. 81-84. 1999.
17.
Hewett TE, Myer GD, Ford KR. Prevention of anterior
cruciate ligament injuries. Current Women's Health Reports, 1, pp.
218-224. 2001.
18. Caraffa A,
Cerulli G, Projetti M, Aisa A, Rizzo G. Prevention of anterior
cruciate ligament injuries in soccer. Knee Surg. Sports Traumatol.
Arthroscopy, 4, pp. 19-21. 1996.
19.
Junge A, Rösch D, Peterson L, Graf-Baumann T. Prevention of
soccer injuries: a prospective intervention study in youth amateur
players. Am. J Sports Med., 30, pp. 652-659. 2002.
20.
Mandelbaum BR, Silvers HJ, Wztanabe DS, Knarr JF, Thomas SD,
Griffin LY, Kirkendall DT, Garrett Jr. W. Effectiveness of a
neuromuscular and proprioceptive training program in preventing
anterior cruciate ligament injuries in female athletes. Am. J
Sports Med., 33, pp. 1003-1010. 2005.
21.
Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. The effect
of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female
athletes. Am. J Sports Med., 27, pp. 699-706. 1999.
22.
Mcguine, TA, Keene, JS. The effect of a balance training
program on the risk of ankle sprains in high school athletes. Am. J
Sports Med., 34, pp. 1103-111. 2006.
23.
Verhagen EALM, Van der Beek AJ, Bouter L M, Bahr RM, Van
Mechelen W. A one season prospective cohort study of volleyball.
Br. J. Sports Med., 38, pp. 477-481. 2004.
24.
Sheth P, Yu B, Laskowski ER, et al. Ankle disk training
influences reaction times of selected muscles in a simulated ankle
sprain. Am. J Sports Med., 25, pp. 538-543. 1997.
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