Abordagem fisioterapêutica na doença de Parkinson.

Introdução


A doença de Parkinson (parkinsonismo) é uma doença progressiva e crônica do sistema nervoso, envolvendo os gânglios da base e resultando em perturbações no tônus, posturas anormais e movimentos involuntários. Clinicamente, o paciente em geral exibe alguma combinação de três sinais clássicos: rigidez, bradicinesia e tremor. O aparecimento destes sinais supostamente tem origem neuroquímica, sendo causado pela deficiência do neurotransmissor dopamina no corpo estriado. Esta deficiência é secundária a uma degeneração dos neurônios da substancia negra, que remete seus axônios para o núcleo caudado e putâmen. Podem ocorrer alterações significativas nos receptores de dopamina no corpo estriado, resultando numa queda nas ligações de dopamina nos núcleos da base. A quebra das sinapses dopaminérgicas resulta num desequilíbrio nos sistemas mutuamente antagonistas dos gânglios da base. O sistema colinérgico, atuando através do seu neurotransmissor acetilcolina, teoricamente permite a atividade dos interneurônios de axônios curtos do corpo estriado, e acredita-se que o sistema dopaminérgico propicie a inibição tônica destes interneurônios colinérgicos.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Quando há carência de dopamina, a excessiva resposta excitatória resulta numa ativação generalizada dos sistemas motores esquelético e intrafusal por meio dos tratos corticoespinhal, reticuloespinhal e rubroespinhal. A deficiência de dopamina pode estar subjacente ao surgimento da rigidez e da bradicinesia. A produção de tremor também pode estar relacionada aos níveis reduzidos de serotonina encontrados nos gânglios da base. Isto explica porque as medicações à base de levodopa ou, mais comumente, de sinemet, usadas para a manutenção dos níveis de dopamina no corpo estriado de pacientes com parkinsonismo são mais efetivas em grandes doses no alívio da rigidez e bradicinesia, do que para o tremor.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


A doença de Parkinson ocorre em cerca de 1% da população acima dos 50 anos de idade, tornando-se crescentemente mais comum com o avanço da idade, chegando a proporções de 2,6% da população de 85 anos de idade. A idade média de surgimento da doença situa-se entre 58 e 60 anos, embora uma pequena percentagem possa ser acometida pela doença na faixa dos 40, e até dos 30 anos. Os homens apresentam uma incidência maior da doença que as mulheres, numa proporção de 3:2. A etiologia é desconhecida, embora diversas causas distintas de parkinsonismo sejam suspeitadas.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Em razão do exposto torna-se importante a utilização do protocolo demonstrado na tabela 1 em anexo. Este trabalho visa ressaltar a importância da fisioterapia precoce na doença de Parkinson, mostrar métodos de técnicas existentes, onde poderão distanciar o aparecimento das disfunções motoras severas mais comuns, retardando ou combatendo os acontecimentos degenerativos do organismo humano, frente ao passar dos anos, melhorando a sua qualidade de vida e melhor integração social.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Desenvolvimento


Embora o tratamento medicamentoso seja de grande importância para a melhora dos sintomas, a terapêutica para os indivíduos parkinsonianos envolve cuidados médicos e reabilitatórios, sendo a fisioterapia, a fonoaudiologia e a terapia ocupacional de grande importância. Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento deve ser iniciado. O paciente e a família precisam de orientação relacionada às atividades diárias e aconselhamento de como enfrentar a doença.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Tratamento


O tratamento de pacientes com parkinsonismo envolve tanto o ângulo médico, quando o reabilitativo. O diagnóstico é usualmente firmado com base na história e no exame clínico. Testes sangüíneos, eletroencefalografia e a tomografia axial computadorizada (TAC) podem ajudar no diagnóstico diferencial, ao excluir as outras causas. Pode ser feita uma estimativa do estágio e gravidade da doença, lançando mão das escalas existentes. Um programa cuidadosamente planejado de terapêutica medicamentosa, intervenção nutricional  ou tratamento cirúrgico é um típico componente no tratamento inicial e do tratamento a longo prazo. Os medicamentos são prescritos para o controle da rigidez, bradicinesia, tremores e depressão. Levodopa, ou L-dopa, é atualmente o tratamento padrão para a doença de Parkinson. Levodopa é um precursor metabólico da dopamina, capaz de cruzar a barreira hematoencefálica. Este agente eleva o nível da dopamina estriatal nos núcleos da base, sendo assim feita uma “tentativa” de corrigir o desequilíbrio neuroquímico. (O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).Já os três tipos de cirurgia realizados atualmente podem ser divididos em: cirurgia ablativa (palidotomia, talamotomia), estimulação cerebral profunda (marca-passo cerebral) e transplantes de células.(LIMONGI, 2001).


Os exercícios intensivos e os programas de atividades são planejados para manter o paciente móvel e funcionalmente independente. Finalmente, o aconselhamento por todos os membros da equipe multidisciplinar ajuda o paciente e sua família no difícil ajustamento à incapacidade crônica. Estas pessoas devem ser ajudadas na manutenção de expectativas realistas acerca do que a terapia pode, ou não, assegurar.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Em casos de marcante depressão e pouca motivação, pode estar indicada uma consulta psiquiátrica. A intervenção é sintomática. Atualmente não há cura para a doença de Parkinson, e sua natureza é progressiva. Com um tratamento precoce e vigoroso, os efeitos da doença podem ser minimizados e as complicações secundárias prevenidas ou minimizadas. Com muita freqüência o tratamento é menos efetivo em pacientes mais idosos com a doença num estágio mais avançado. Nos casos avançados ou graves, o paciente poderá depender de cadeira de rodas, ou ficará entrevado numa cama.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Tratamento fisioterapêutico


A fisioterapia atua nos sinais e sintomas da doença de Parkinson, tais como: rigidez, bradicinesia, tremor e marcha. O programa de exercícios cinesioterapêuticos ativo livre e passivo têm como objetivo desacelerar a progressão da doença, impedindo o desenvolvimento de complicações e deformidades secundárias e manter ao máximo as capacidades funcionais do paciente.(MONTE  et al., 2003).


As metas a curto prazo de um programa de fisioterapia são salientadas por vários autores, dentre eles, O´SULLIVAN e SHIMITZ (1993):


• Manter ou aumentar a amplitude de movimentos em todas as articulações;


• Impedir contraturas e corrigir as posturas defeituosas;


• Impedir a atrofia por desuso e a fraqueza muscular;


• Promover e incrementar o funcionamento motor e a mobilidade;


• Melhorar o equilíbrio e a instabilidade postural;


• Manter ou aumentar a independência funcional nas atividades de vida diária;


• Incrementar padrão de marcha;


• Melhorar os padrões de fala, respiração, expansão e mobilidade torácicas;


Já a longo prazo, as seguintes metas são relevantes para o tratamento do paciente com doença de Parkinson:


• Retardar ou minimizar a progressão e efeitos dos sintomas da doença;


• Impedir o desenvolvimento de complicações e deformidades secundárias;


• Manter ao máximo as capacidades funcionais do paciente;


• Melhorar a qualidade de vida do paciente, reintegrando a sociedade.


Avaliação


O exame começa com uma completa avaliação dos problemas de tônus exibidos pelo paciente, e de seus impactos sobre os movimentos. O terapeuta necessita determinar o grau de rigidez em resposta aos movimentos passivos, bem como as limitações impostas aos movimentos ativos e automáticos. As transições de movimentos (p.ex., erguer-se de uma cadeira ou rolar na cama) devem ser enfatizadas. Visto que muito freqüentemente a contribuição do tônus é desigual, é importante determinar quais segmentos do corpo estão mais afetados. É preciso que se dê intensa atenção às alterações do tônus ocorridas no tronco, porque com freqüência nesta região a rigidez pode ser a ocorrência mais incapacitante em termos de perda de função. As reações posturais estarão diminuídas ou ausentes. Fica indicada uma completa avaliação das reações de endireitamento, de equilíbrio, e de proteção. A distribuição desigual do tônus também leva a contratura e à deformidade. A medida objetiva da amplitude ativa e passiva dos movimentos através da goniometria, tem utilidade na qualificação destas deficiências. Também são rotineiramente efetuadas avaliações posturais e da marcha.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Uma avaliação das capacidades funcionais do paciente pode ser determinada através do uso de uma escala de incapacidade. A influência da rigidez, da bradicinesia, e dos tremores sobre o desempenho funcional deverá ser observada para cada habilidade testada. Habilidades motoras finas, como alimentar-se ou vestir-se, também serão mais difíceis. (O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


O terapeuta deve dar uma atenção especial à avaliação do estado cardiorrespiratório do paciente. A resistência cardiovascular está usualmente diminuída por causa da prolongada inatividade, e da deficiente função respiratória. A fadiga excessiva, “falta de ar”, e uma elevada freqüência cardíaca em resposta ao exercício, são, todos, índices de marcante descondicionamento e intolerância ao exercício. Também devem ser avaliados os movimentos diafragmáticos e a expansão e mobilidade torácicas.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Exercícios de amplitude de movimento


Tanto exercícios ativos quanto passivos de amplitude de movimento devem ser realizados várias vezes ao dia. Os exercícios ativos devem estar focalizados no fortalecimento dos músculos extensores alongados e fracos do paciente, ao mesmo tempo, que, no alongamento dos músculos flexores retraídos e encurtados. Como o paciente poderá estar limitado em termos da quantidade de movimento ativo possível, usualmente será necessário usar tanto movimentos ativo-assistidos, quanto passivos. As contraturas musculares específicas podem responder às técnicas de inibição autógena, como a técnica de contração-relaxamento da facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), que combina a inibição dos movimentos ativos com a rotação de membro.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993). O alongamento passivo e prolongado no máximo do comprimento muscular tolerado também aumenta a amplitude por meio da inibição autogênica, e pode ser conseguido através do alongamento manual ou mecânico. A resistência ao alongamento em pacientes com parkinsonismo é constante e está presente em todas as velocidades de alongamento, ao contrário da espasticidade, em que a resistência depende da velocidade. O terapeuta deve evitar o excessivo alongamento e dor, que pode estimular receptores da dor, causando uma contração muscular de rechaço. Idealmente, os exercícios de amplitude de movimento devem ser combinados com outros exercícios, usando padrões funcionais que enfatizem movimentos recíprocos totais, inclusive os componentes do tronco, escápula e pélvis. Assim, um programa efetivo de amplitude de movimento utiliza diversas técnicas terapêuticas, e se baseia numa cuidadosa avaliação para a identificação das causas subjacentes da restrição dos movimentos.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Exercícios de mobilidade


Um programa de exercícios para o paciente com parkinsonismo deve basear-se nos padrões de movimentos funcionais que envolvam prontamente diversos segmentos corporais. Devem ser enfatizados os movimentos extensores, abdutores e rotatórios. Os movimentos devem ser rítmicos e recíprocos, devendo progredir no sentido da completa amplitude de movimento. O uso de estimulação verbal, auditiva e táctil propicia reforço sensitivo e ajuda a aumentar a percepção dos movimentos por parte do paciente. Comandos verbais, música, palmas, marchas, espelhos e marcações no piso são todos exemplos de meios auxiliares efetivos para a promoção do bem sucedido desempenho de uma atividade.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Verificou-se que diversas técnicas e abordagens de exercícios específicos foram particularmente efetivas no tratamento do paciente com parkinsonismo. Incluem: facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), tratamento por neurodesenvolvimento de Bobath (NDT) e atividades rítmicas. Os PNF, também enfatizam a rotação, um componente dos movimentos que tipicamente se perde precocemente na doença de Parkinson. Os padrões dos membros devem enfatizar os movimentos regulares, empregando inversões lentas por meio de incrementos na amplitude. Deve ser dada ênfase especial à ativação dos músculos extensores, em contraposição à tendência para uma postura flexionada, encurvada. Nos membros superiores, são úteis os padrões de flexão simétrica bilateral do tipo D2 (flexão, abdução, rotação externa dos ombros) na promoção da extensão da parte superior do tronco, e na contraposição da cifose. Nos membros inferiores, deve ser enfatizada a extensão dos quadris e joelhos, idealmente num padrão de extensão do tipo D1 (extensão, abdução, rotação interna dos quadris) para contrabalancear a típica postura flexionada e em adução. A técnica PNF de escolha é a iniciação rítmica , que visa especificamente suplantar os efeitos debilitantes da bradicinesia.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Também são úteis as atividades de desenvolvimento em colchonete que enfatizam o estágio de mobilidade do controle motor, movimentos rotacionais, e músculos extensores antigravidade. O rolamento é uma atividade problemática , que deve receber ênfase precoce e intensivamente no curso do tratamento. O rolamento ativo pode ser facilitado pelo uso de uma iniciação rítmica e de rotação segmentar (parte superior ou inferior do tronco), em decúbito lateral. O equilíbrio em pé pode ser melhorado com o uso da estabilização rítmica, uma técnica projetada para melhorar os desequilíbrios nos músculos posturais, através de inversões isométricas de antagonistas, e de co-contração. A graduação da resistência é extremamente importante, porque níveis elevados, de resistência não são apropriados para os pacientes com hipertonia.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


A facilitação do movimento dos músculos faciais, hióides e linguais é outra importante meta, visto que o paciente pode ter uma limitada interação social e poucas habilidades de ingestão de alimentos, em presença de marcante rigidez e bradicinesia. Estes fatores podem influenciar grandemente a motivação e o estado psicológico geral do paciente. O paciente também pode ser instruído a praticar movimentos articulatórios deliberados e movimentos faciais como: sorrir, franzir as sobrancelhas, etc., usando um espelho e feedback visual. (O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


No NDT, são enfatizadas as reações de endireitamento e de equilíbrio e extensoras de proteção, através do uso de padrões automáticos de movimentos. As transições de movimentos que usam padrões rotacionais ajudam a romper os padrões flexores totais comumente observados nestes pacientes. A efetiva manipulação pelo terapeuta promove um ajustamento postural ativo e automático.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Exercícios respiratórios


Os exercícios respiratórios auxiliam o relaxamento e trabalham de forma eficaz na expansão torácica, aumentando a capacidade vital do paciente, prevenindo assim as limitações músculo-esqueléticas, que podem contribuir para a alta incidência de complicações pulmonares, por ventilação inadequada.(MONTE et al., 2003). Devem ser enfatizadas a respiração diafragmática e a expansão torácica basal. A mobilidade da parede torácica pode ser ampliada pelo uso de alongamento e resistência aos intercostais, e pela combinação dos padrões de braços e porção superior do tronco, com os exercícios respiratórios. É também importante o incremento do alinhamento postural em pacientes cifóticos. Para que seja impedido o desenvolvimento de posteriores complicações respiratórias, estes exercícios deverão ser devidamente enfatizados no tratamento. (O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Treino de marcha


O treinamento da marcha busca suplantar as seguintes deficiências primárias: uma deambulação festinada e arrastada, maus alinhamento postural, e reflexos posturais defeituosos. Os pacientes são treinados para caminhar com postura apropriada, olhar para a frente, alargar a base da marcha (isto é, pés separados 25 a 30 cm), usar um padrão de marcha com passos altos (como se andando sobre caixa) e dar passadas longas. O balanço dos braços é encorajado. São salientados as mudanças de direção, padrões e movimentos, paradas e reinícios. A falta de coordenação pode impossibilitar o uso seguro de dispositivos de assistência, pois alguns pacientes tendem a carregar a bengala em vez e usá-la para equilíbrio. Para os pacientes com tendência a cair para trás, a bengala pode aumentar essa força dirigida posteriormente. Andadores com rodas podem acentuar o padrão de marcha festinada.(DELISA, 2002).


Exercícios em grupo


Os pacientes com doença de Parkinson podem, de fato, beneficiar-se da terapia em grupo mas geralmente relutam em participar, pois não querem estar com pessoas mais debilitadas, que são amostra daquilo que os espera. A maioria junta-se a um grupo somente quando os sinais da doença se tornam óbvios. Durante essa fase inicial da doença, os pacientes podem ainda ser capazes de tomar parte em atividades coletivas como esportes, dança e ginástica. Essas atividades são uma excelente terapia e fornecem estímulo visual, pistas auditivas, ritmo e divertimento – coisas muito boas para o movimento e que também nutrem a interação social.(CARRIÈRE, 1999). A relação entre a equipe e os pacientes deve ser mantida baixa (idealmente 1:8 ou 1:10), e outros participantes extras da equipe deverão ser acrescentados, se os pacientes estão incapacitados de trabalhar por si sós. Uma série de atividades pode ser utilizada na estimulação e motivação dos pacientes. A abordagem do terapeuta precisa ser entusiástica e de suporte. O estilo pedagógico deve incorporar uma voz estimulante, observações cuidadosas e correções gentis.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Exercícios de relaxamento


Para aumentar o movimento é preciso reduzir a rigidez. Pode ser usado um balanço suave e técnicas rítmicas que enfatizam a estimulação vestibular lenta, na produção de um relaxamento generalizado da musculatura de todo o corpo. Clinicamente, uma cadeira de balanço ou cadeira giratória pode propiciar uma ajuda efetiva na redução do tônus e na melhora da mobilidade. Uma oscilação rítmica lenta também pode ser conseguida num tatame. A posição da cabeça invertida pode produzir um relaxamento generalizado através da ativação do reflexo sinusal carotídeo e depressão dos centros medulares. Contudo, esta técnica precisa ser empregada por apenas breves intervalos, porque um posicionamento prolongado com a cabeça para baixo pode resultar numa queda da pressão sangüínea, e num aumento na pressão intracraniana. Finalmente, a ioga é uma técnica efetiva de relaxamento para muitos pacientes, e pode ser particularmente eficaz nestes casos, devido a sua ênfase na combinação do relaxamento com as respirações profundas e alongamentos lentos e regulares.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Hidroterapia


Muitas abordagens de reabilitação aquática podem ser usadas no tratamento de pacientes com doença de Parkinson. Três abordagens especificas são mencionadas freqüentemente como sendo particularmente úteis para essa população. O WATSU (Water Shiatsu, shiatsu aquático) foi criado como uma técnica de bem estar e não visava necessariamente à recuperação de pacientes com lesão cerebral. Entretanto, os terapeutas de reabilitação que aplicaram a abordagem a pacientes com uma variedade de distúrbios físicos relataram sucesso clínico. O WATSU pode ser mais bem definido como uma abordagem de reeducação muscular, uma vez que prejuízos específicos (usualmente músculos e articulações retesados) são alvo de tratamento com pouco interesse  pelos modelos de controle motor. Por meio do alongamento, esses caminhos são trazidos para mais perto da superfície do corpo, permitindo que a energia seja liberada. Movimentos rotacionais que liberam energia bloqueada das articulações intensificam esses efeitos. Como recebedores totalmente passivos, os pacientes experimentam um relaxamento profundo com a sustentação da água e o movimento rítmico contínuo que flui graciosamente de uma posição para a seguinte. Os alongamentos são compostos de transições e seqüências. Em geral, o terapeuta estabiliza ou move um segmento do corpo enquanto o movimento através da água resulta em um efeito de arrasto, alongando, assim, outro segmento.(MORRIS, 2000).


O  Método dos Anéis de Bad Ragaz (MABR) baseia-se em padrões específicos de movimento para aumentar a força e a amplitude de movimentos de braços, pernas e tronco em padrões unilaterais ou bilaterais. A movimentação bilateral pode ser simétrica ou assimétrica. Os padrões podem encorajar contrações musculares isotônicas ou isométricas. O MABR exige que o terapeuta posicione suas mãos sobre locais específicos, enquanto o paciente é instruído para mover-se em uma direção determinada. O terapeuta então torna-se um ponto de estabilização a partir do qual o paciente se move. A resistência ao movimento do paciente é criada por arrasto turbulento. Por outro lado, o MABR, usualmente permite ao paciente determinar a quantidade de resistência baseando-se na sua velocidade específica de movimento.(MORRIS, 2000).


O método Halliwick é baseado em princípios de  hidrodinâmica e desenvolvimento humano. A abordagem pretende ser uma técnica de instrução de natação. Muitas das suas atividades e princípios também podem ser empregados para intervenção terapêutica especifica. O método Halliwick é uma técnica de facilitação neuroterápica que obedece a um princípio de desprendimento. De acordo com esse princípio, os terapeutas usam atividades para facilitar padrões de movimento variando o nível de dificuldade da atividade e a quantidade de orientação manual aplicada. Os terapeutas começam com atividades mais fáceis e guiam manualmente o paciente para ter certeza de que o movimento seja efetuado corretamente. A medida que o paciente torna-se mais hábil, o terapeuta reduz a quantidade de assistência fornecida (desprendimento) e aumenta o nível de dificuldade do exercício. Finalmente, quando o paciente domina a atividade, o terapeuta cria turbulência em torno do seu corpo para desafiar a habilidade e reforçar o aprendizado. Um programa de 10 pontos é usado para programar os exercícios.(MORRIS, 2000).


Orientação do paciente e da família


O elemento fundamental na orientação do paciente e da família consiste em assegurar que estas pessoas compreendam que devem ser evitados períodos prolongados de inatividade. O movimento e os modos de estimulá-lo são os pontos primordiais. Deve-se ensinar aos membros da família os procedimentos de rotação rítmica e de “bombeamento”. Os exercícios de aquecimento de manhã cedo são úteis na redução da rigidez aumentada que os pacientes podem experimentar ao levantar-se. Meios ambientais auxiliares, adaptações no vestuário, ou utensílios adaptados para alimentação podem ajudar os pacientes a suplantar problemas específicos. Desde a cama, o paciente pode ser ajudado a assumir uma posição sentada. A cama deve ser firme. Os movimentos oscilatórios também ajudam a iniciar o movimento. Nunca o paciente deve ser arrastado de uma cadeira pelos braços; mas, ao invés, deve ser ajudado a erguer-se por meio de um ligeiro impulso nas costas. Uma vez na posição de pé, por vezes a progressão para a frente será iniciada fazendo-se com que o paciente promova a dorsiflexão dos dedos dos pés, transferindo o peso para a frente, ou para o lado; ou ainda marcando o tempo no lugar (em posição). Os movimentos dos braços podem ter utilidade ao ser dado início ao movimento. Algumas vezes, verificou-se que dá resultado largar diante do paciente um pequeno objeto que tem que ser “capturado” por ele. O paciente pode aprender a usar estas técnicas deflagradoras para dar início ao movimento. Em outras ocasiões, um membro da família precisará ser instruído no modo apropriado para melhor ajudar o paciente.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Conclusão


Concluiu-se que os tratamentos fisioterapêuticos adotados para a doença de Parkinson apresentam-se eficientes se constituindo em fatos de melhora dos aspectos motores e psíquicos. Observou-se ainda que esses tratamentos evitam o aparecimento de posturas inadequadas sendo que essas favorecem o agravamento dos sintomas.


Referências


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DELISA, Joel A., Tratado de Medicina de Reabilitação – Princípios e Prática. 3ª edição. São Paulo: Editora Manole. 2002.


LIMONGI, João Carlos P., Conhecendo Melhor a Doença de Parkinson – Uma Abordagem Multidisciplinar com Orientações Práticas para o Dia-a-Dia. São Paulo: Plexus Editora. 2001.


MONTE, Soraya Carvalho da Costa, et al.. A Intervenção Fisioterapêutica na Doença de Parkinson. Fisioterapia Brasil,vol. 5, n.1, p. 61-65, jan/fev. 2004.


MORRIS, David M., Reabilitação Aquática do Paciente com Prejuízo Neurológico. p. 117–139.


O´SULLIVAN, Susan B. e  SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia – Avaliação e Tratamento. 2ª Edição. São Paulo: Editora Manole Ltda. 1993.


Bibliografia


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DORETTO, Dario. Fisiopatologia Clínica do Sistema Nervoso – Fundamentos da Semiologia. 2ª Edição. São Paulo: Editora Atheneu. 1996.


GANONG, W.F. Fisiologia Médica – Um Livro Médico LANGE. 5ª Edição. São Paulo: Editora Atheneu. 1989.


GRAEFF, Frederico G. e BRANDÃO, Marcus L. Neurobiologia das Doenças Mentais. 5ª Edição. São Paulo: Editoral Lemos. 1999.


KOTTKE, LEHMANN. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. Vol.1 e 2. 4ª Edição. São Paulo: Editora Manole. 1993.


LIANZA, Sérgio.Medicina da Reabilitação – Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação / Academia Brasileira de Medicina de Reabilitação. 3ª Edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan. 2001.


OXTOBY, Marie, WILLIAMS, Adrian. Tudo Sobre Doença de Parkinson – Respostas às Suas Dúvidas. São Paulo: Organização Andrei Editora Ltda. 2000.


ROBINS, Stanley L. Tratado de Patologia. 3ª Edicion. México: Nueva Editorial Interamericana. 1968.


SMITH, Laura K., et al.. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. 5ª Edição. São Paulo: Editora Manole. 1997.


THOMPSON, Ann, et al..Fisioterapia de Tidy.12ª Edição.São Paulo:Livraria Editora Santos. 2002.


YOUNG, Paul A., YOUNG, Paul H. Bases da Neuroanatomia Clínica. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan. 1997.


ANEXO


Tabela 1 - Protocolo Fisioterapêutico na Doença de Parkinson


• Técnicas de relaxamento para reduzir a rigidez


• Movimentos rotacionais rítmicos lentos


• Exercícios cuidadosos de AM e alongamento para prevenir contraturas, exercícios isométricos para o quadríceps e extensores de quadril


• Exercícios de rotação para pescoço e tronco


• Exercícios de extensão da coluna e inclinação pélvica


• Controle postural para treinar o paciente a se sentar-se de forma apropriada (estático e dinâmico). Enfatizar movimentos de todo o corpo.


• Exercícios respiratórios que salientem tanto a fase inspiratória quanto expiratória


• Exercícios de mobilidade funcional, incluindo mobilidade no leito, treino de transferências e treinamento para levantar-se de uma cadeira balançando: pode requerer uma elevação do assento


• Bicicleta estacionaria para ajudar a treinar movimentos recíprocos


• Treino de padrão rítmicos usando música ou pistas auditivas, como palmas, pode ajudar nos movimentos alternantes


• Ficar em pé ou equilibrar-se nas barras paralelas (estático e dinâmico) com transferências de peso, arremesso de bola


• Treino de deambulação lentamente progressivo (passos largos usando blocos para fazer com que o paciente erga as pernas, ensinar padrões apropriados de calcanhar-ponta do pé, pés separados 25-30 cm, balanço de braços; usar bengala invertida adaptada, quadrados coloridos ou tiras como auxílios visuais)


• Uso de dispositivos de assistência (pode ser preciso um andador com pesos)


• Condicionamento aeróbico (natação, caminhadas, bicicleta estacionária)


• Períodos freqüentes de repouso


• Treino familiar e programa de exercícios domiciliares


Fonte: DELISA, 2002.

Condromalácia

Introdução 

O objetivo do presente trabalho é desenvolver de forma didática, através de revisão de literatura, a patologia da condromálácia em todos os seus aspectos, definindo-a, descrevendo as suas possíveis causa, além de uma revisão anatomofuncional do Joelho, finalizando com as formas de tratamento e diagnóstico.

A condromalácia da patela (antiga rótula) é uma lesão da cartilagem articular deste osso devido ao excesso das forças de cisalhamento ( "atrito" ) entre a patela e a porção distal do fêmur durante ou após esforços repetitivos de flexão do joelho. O sintoma mais comum é a dor atrás da patela, especialmente nas subidas ou durante longos percursos com pedaladas lentas. O cisalhamento se dá devido à ação dos músculos anterior da coxa (o quadríceps) que força a patela contra o fêmur para poder estender a perna no momento da marcha. Tal compressão é maior no início da extensão. A presença de um mau alongamento da musculatura isquiotibial (posterior da coxa) é um agravante do quadro.

Algumas pessoas têm predisposição a apresentar este tipo de lesão devido ao que se chama de desalinhamento da patela, ou seja, ao invés da patela percorrer o "trilho" formado pelos côndilos do fêmur na flexão e extensão, ela tende a deslocar-se para os lados ( geralmente para lateral ), aumentando o atrito entre os dois ossos. As mulheres costumam ser mais susceptíveis a tal lesão pois, em geral, possuem o quadril mais largo.

É uma síndrome dolorosa na rótula, cada vez mais frequente nos jovens a ponto de estatisticamente serem tão numerosas nos jovens quanto as lesões mais simples nos meniscos. Ela é uma espécie de amolecimento da cartilagem da rótula pelo atrito incorreto contra os côndilos do fêmur. O desalinhamento da rótula e a sua posição mais alta que o normal são fatores predisponentes.


Possíveis causas

Encurtamento do mecanismo extensor:

O mecanismo extensor é composto pêlos ísquios tibiais (semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral). Esses músculos quando apresentam-se em tensão devido ao seu uso excessivo levam a uma diminuição do seu comprimento, com isso, o mesmo tracionará o osso ilíaco posteriormente que causará um reflexo de estiramento da musculatura do quadríceps tracionando a patela mais superior. Com a mesma intensidade que o quadríceps traciona a patela superiormente, o tendão patelar a traciona inferiormente, com isso, teremos duas forças de mesma intensidade, porém, em sentidos opostos aluando sobre a patela e aumentando a sua compressão sob o encaixe femoral.

Alterações do ângulo:

O aumento do ângulo Q do joelho, que é formado pelo tendão do quadríceps da coxa e o ligamento patelar, leva a um desvio lateral da patela devido a resultante formada pêlos vetores de força vindos da espinha ilíaca ântero-superior e do terço superior da tíbia. Se eu tiver uma diminuição desse ângulo terei um desvio medial da patela, também como resultado da resultante dos dois vetores já citados aumentando a compressão patelo-femoral.

Os valores considerados como normais, do ângulo Q são de aproximadamente 12° para os homens e de 15° para as mulheres. Essa diferença de valores se dá pela estrutura da bacia feminina. Ângulos superiores a 20° têm uma incidência mais alta de anormalidades da articulação patelo-femoral, tais como a condromalácia patelar que vem a ser uma conseqüência da instabilidade.

Entorse de tornozelo por inversão:

Embora em primeiro momento uma entorse de tornozelo por inversão não aparente ter nenhuma relação direta com uma instabilidade fêmuro-patelar se formos analisar todo o mecanismo desta lesão veremos que a relação realmente existe. Em uma entorse de tornozelo por inversão, devido aos movimentos de flexâo-plantar, supinaçâo e adução teremos como conseqüência a anteriorização do tálus e da tíbia que por sua vez também anteriorizam a fíbula. Com a anteriorização da fíbula teremos o tensionamento do músculo bíceps femoral que tem uma de suas inserções na mesma. Este tensionamento causará um reflexo de estiramento na musculatura anterior da coxa (quadríceps) que irá tracionar a patela superiormente aumentando o contato fêmuro-patelar.

Enfraquecimento do vasto medial oblíquo:

O vasto medial oblíquo é considerado como o estabilizador mediano primário da patela. Uma falta de equilíbrio entre o vasto medial oblíquo e o vasto lateral pode contribuir para a subluxação da patela, A maioria dos autores atribui para este desequilíbrio dinâmico a insuficiência do vasto medial oblíquo.

As fibras do vasto medial oblíquo se inserem dentro da rótula a um ângulo de 50 a 55° desde o plano sagital. O vasto medial oblíquo é ativado através da flexão total do joelho e é o único estabilizador dinâmico medial da patela. A insuficiência do vasto medial oblíquo irá contribuir para o arrastamento lateral da patela.

Estudos eletromiográficos feitos em pacientes sem dor no joelho mostram que a relação do vasto medial oblíquo com o vasto lateral é de 1:1 e que a atividade do vasto medial oblíquo é tónica por natureza. Em joelhos com dor patelo-femoral a relação vasto medial oblíquo / vasto lateral é menor do que 1:1 e a atividade do vasto medial oblíquo adquire uma natureza fásica. Essa mudança na atividade do vasto medial oblíquo pode ser resultante de uma assimetria localizada no músculo quadríceps. São necessários 20 a 30 ml de líquidos para inibir o vasto medial oblíquo enquanto a 50 e 60 ml de fluído são necessários para inibir a atividade do vasto lateral.

Articulação do Joelho

É a maior das junturas sinoviais do corpo humano é também uma das mais complexas e discutidas. A complexidade resulta principalmente das numerosas estruturas que dela fazem parte e as controvérsias giram em torno de uma classificação funcional, pois além de permitir os movimentos de uma articulação do tipo gínglimo (flexão e extensão), ela também permite um certo grau de rotação. A articulação do joelho envolve 3 ossos: fêmur, tíbia e patela. Assim, os conditos femorais articulam-se com os da tíbia e a face patelar recebe a patela quando a perna está fletida. Como em todas as articulações do tipo gínglimo, as partes mais resistentes e reforçadas da cápsula articular situam-se nos lados da articulação para impedir os deslocamentos lateral e medial. Por outro lado, para facilitar a flexão, as porções anterior e posterior da cápsula são mais fracas. São estruturas da articulação do joelho: cápsula articular, estruturas extracapsulares, estruturas intracapsulares e membrana sinovial.

A cápsula articular é delgada e membranosa posteriormente, enquanto que anteriormente, ela é substituída em grande parte pelo tendão do músculo quadríceps, patela e o ligamento patelar. Ela se insere, posteriormente, em torno das margens das superfícies articulares dos côndilos do fêmur e na linha intercondilar. Na tíbia ela fixa-se não só nas bordas dos côndilos tibiais, mas também nas suas faces anteriores ao longo de linhas oblíquas que se estendem até a tuberosidade da tíbia. Entretanto, a cápsula está ausente entre o tendão do quadríceps e a face anterior do fêmur, permitindo que a membrana sinovial forme uma ampla prega nessa região e constitua a bolsa suprapatelar.

Na articulação do joelho, 2 ligamentos são considerados extracapsulares, isto é, estão isolados da cápsula articular. São os ligamentos colaterais tibiais e o fibular. A disposição diferente dos dois ligamentos tem importância nos movimentos de rotação da articulação do joelho.

As estruturas intracapsulares do joelho são: meniscos, ligamento transverso e ligamentos cruzados do joelho. O ligamento transverso do joelho une as porções anteriores dos meniscos lateral e medial. A estabilidade da articulação do joelho deve muito a presença dos ligamentos cruzados que impedem os deslocamentos no sentido ântero-posterior. Os dois ligamentos cruzados do joelho estão relativamente esticados em todos os estágios de movimento da articulação, mas o estiramento máximo é alcançado na extensão completa da perna.

Existem doze músculos que atuam na articulação ao joelho que são classificados com três grupos:

JARRETE > semimembranoso, semitendinoso e bíceps femoral (ISQUIOS TIBIAIS)

QUADRÍCEPS > reto femoral, vasto lateral longo, vasto lateral oblíquo, vasto medial longo; vasto medial oblíquo e vasto intermédio.

Ainda temos o sartório, grácil, poplíteo, gastrocnêmio e plantar.

A patela é um pequeno osso localizado na face anterior do joelho. Ela é composta por uma camada lisa (cartilagem articular) em seu lado inferior que a permite deslizar facilmente. A patela encaixa-se no fêmur num encaixe denominado de encaixe femoral que também é coberto por cartilagem articular. O tendão patelar é uma estrutura grossa que conecta o fundo da patela com o topo da tíbia. Os músculos do quadríceps endireitam o joelho puxando ao tendão patelar pela patela. O vasto medial puxa a patela medialmente e o vasto lateral lateralmente.

Anatomia fisiológica da região anterior do joelho direito, que torna possível a visualização do trilho onde percorre a patela ( entre os côndilos femurais ). A patela foi retirada propositalmente.

Biomecânica do Joelho

A função do mecanismo da articulação patelo-femoral é influenciada vigorosamente por estabilizadores tanto dinâmicos (estruturas contrateis) quanto estáticos (estruturas não contrateis) da articulação. Essa estabilidade se baseia na interação entre a geometria óssea, as contenções ligamentares e retinaculares e os músculos.

Um estabilizador dinâmico, o quadríceps, é constituído por 4 músculos, todos inervados pelo nervo femoral. Os 4 músculos são: o vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial e reto femoral. O vasto medial possui 2 cabeças; a cabeça longa mais superior e a cabeça oblíqua mais inferior. O VML é descrito como possuindo fibras com uma orientação vertical, desviando-se medial do eixo longitudinal do fêmur em 18°, ao passo que as fibras do VMO são mais horizontais, com um desvio medial em relação ao eixo longitudinal do fêmur de aproximadamente 55°. As fibras do V. L. se desviam lateralmente do eixo longitudinal do fêmur em aproximadamente 12° para as fibras mais centrais e em aproximadamente 40° para as fibras laterais.

O alinhamento dos músculos determina sua função na articulação do joelho. O V. L., vasto intermédio, VML e o reto femoral, produzem todos um torque em extensão do joelho.

O VMO é incapaz de produzir qualquer extensão do joelho, mas exerce função extrema, importante no sentido de conferir a esta articulação uma contenção dinâmica contra as forças que poderiam deslocar a patela lateralmente.

O grupo muscular da pata de ganso e o bíceps femoral também afeiam dinamicamente a estabilidade patelar, pois controlam a R.l. e R. E. da tíbia, que pode influenciar de maneira significativa o deslocamento patelar.

Os estabilizadores estáticos da articulação patelo-femoral incluem a parte lateral projetada mais anteriormente do sulco femoral; o retináculo extensor (com os ligamentos patelo-femoral e patelotibial associados), o trato iliotibial, o tendão quadríceps e o patelar. O retináculo lateral e os tratos iliotibiais proporcionam estabilidade contra as forças responsáveis pelo deslocamento medial, ao passo que o retináculo medial e a parte lateral do sulco femoral proporcionam estabilidade contra as forças responsáveis pelo deslocamento lateral. As estruturas passivas de tecidos moles que resistem ao deslocamento medial da patela são mais espessas e mais resistentes do que as estruturas passivas de tecido mole que resistem às forças de deslocamento lateral. O tendão patelar controla as forças que causam o deslocamento inferior da patela.

Uma vez que a patela está presa ao tubérculo tibial por intermédio do tendão patelar, a posição no plano transverso (RI e RE) da tíbia parece exercer vigorosa influência sobre o grau de inclinação, de desvio e de rotação da patela. A rotação tibial externa acarreta aumento na inclinação lateral, no desvio lateral e na R. E. da patela, ao passo que ocorre o oposto com a rotação tibial interna.

A contração do quadríceps cria uma força dirigida superiormente que é suportada por uma força dirigida inferiormente oriunda do tendão patelar. A resolução dessas duas forças origina um vetor de força resultante dirigido posteriormente que causa compressão da patela com o fêmur.

A magnitude desse vetor de força resultante, e portanto da força de compressão, é influenciada pelo ângulo de flexão do joelho e pela força de contração do quadríceps.

Para qualquer força constante do quadríceps, à medida que a flexão do joelho aumenta, o mesmo ocorre com o vetor de força resultante, e, portanto, com a força de compressão patelo-femoral. Para qualquer ângulo específico de flexão do joelho superior a 10°, à medida que aumenta a força de contração do quadríceps, o mesmo ocorre com o vetor de força resultante e, juntamente com este, com a força de compressão patelo-femoral. A força de compressão é conhecida como força de Reação da articulação patelo femoral (RAPF). Portanto, a RAPF é influenciada pelo grau de flexão do joelho e pela quantidade de força produzida pela contração do quadríceps.

É importante reconhecer que, para ângulos inferiores a 30°, até forças quadríceps bastante significativas não produzem forças de compressão extremas, pois é pequeno o ângulo entre as forças do quadríceps e do tendão patelar. Isso significa que o vetor de força resultante dirigido posteriormente também será pequeno.

Durante o exercício de extensão do joelho na posição sentada, a medida que a força do quadríceps aumenta, o mesmo ocorre com a RAPF. Enquanto o joelho está sendo estendido, a patela está se movimentando superiormente no sulco femoral. Portanto, a área de contato entre o fêmur e a patela diminui à medida que a extensão progride. A combinação entre a RAPF cada vez maior e uma área de contato cada vez menor gera estresses de contato muito mais altos na articulação patelofemoral.

O estresse de contato máximo alcança um pico com aproximadamente 35° e 40° e, a seguir declina à medida que a extensão prossegue, por causa do ângulo do joelho reduzido. O estresse de contato é influenciado por aumentos ou reações do ângulo Q, que podem produzir uma distribuição irregular da pressão com estresses máximos mais altos em algumas áreas e falta relativa de cargas em outras. O estresse de contato é irrelevante desde aproximadamente 10° até a extensão perna; por causa da perda de contato entre a pateta e o fêmur. Na extensão plena a patela apoia-se sobre o coxim gorduroso supratroclear. Reilly e Marins calcularam a força de compressão criada por uma elevação da perna estendida como sendo 0,5 ver o peso corporal. Essa força de compressão é absorvida entre a patela, o coxim adiposo supratroclear e o fêmur.

Ao ficar de pé com o joelho em extensão plena e o centro de gravidade posicionado adiante de Sz, a linha da força de gravidade cai sobre ou imediatamente adiante de eixo da articulação do joelho. Isso significa que, para manter o joelho nessa posição, será necessária para ou nenhuma força do quadríceps. Ao se realizar um agachamento, a linha de força da gravidade cairá atrás do eixo do joelho, acarretando a sua flexão. O maior momento de flexão criado pela gravidade ocorrerá quando a linha de força da gravidade ficar mais afastada do eixo da articulação do joelho. Isto ocorre especialmente quando o fêmur fica paralelo ao solo. Para controlar a flexão do joelho, a força do quadríceps terá que aumentar com o aumento do momento de flexão da gravidade. Assim sendo, durante essa atividade, a força do quadríceps aumenta, enquanto o ângulo de flexão aumenta. Isso acarreta aumento na RAPF. Entretanto, nessa atividade, a medida que a RAPF está aumentando, a área de contato entre o fêmur e a patela também aumenta. Ocorre o inverso ao ser retomada a posição ereta, à medida que o ângulo de flexão do joelho é reduzido, o movimento de flexão da gravidade diminui ( a linha de força da gravidade está sendo desviada na direção do eixo da articulação do joelho), ocorrendo o mesmo com a força do quadríceps. Isto acarreta uma diminuição na força de reação da articulação patelo-femoral.

As forças no plano frontal que devem ser equilibradas pelo mecanismo extensor também se originam de outras desenvolvidas pelo quadríceps. Como ocorre com as forças no plano sagital, a contração do VL, do vasto intermédio, do reto femural e do VML produz uma força orientada superiormente que é suportada por uma força dirigida inferiormente do tendão patelar. No plano frontal essas duas oponentes não formam uma linha reta, mas, pelo contrário, formam um ângulo semelhante à angulação fisiológica em valgo entre o fêmur e a tíbia. A decomposição dessas duas forças proporciona outra resultante que é dirigida lateralmente designada de vetor em valgo. Assim sendo quando o VL, o vasto intermédio, o reto femural e o VML se contraem simultaneamente a patela exibe certa tendência para desviar-se lateralmente. Essa tendência para a lateralização é equilibrada dinamicamente pelo VMO com a ajuda das contenções estáticas da porção medial do retináculo extensor. Depois que a patela se encaixa o sulco femural, a parede lateral do sulco também ajudará a resistir o vetor de força resultante dirigido lateralmente.

Vários fatores influenciam a magnitude desse vetor em valgo, incluindo a posição do quadril, a extensibilidade das estruturas retinaculares laterais, a competência das estruturas retinaculares mediais, o alinhamento femural e tibial, o derrame da articulação do joelho, a posição e a contração ineficaz ou a fraqueza do VMO. A rotação interna excessiva do quadril durante uma resposta de sobrecarga ( aplanamento do pé) na marcha ou na corrida acarreta um aumento funcional no valgo fisiológico do fêmur e da tíbia. Isso origina um maior vetor em valgo, que faz aumentar a probabilidade de deslocamento lateral da patela. Vários fatores podem contribuir para a rotação interna excessiva do quadril durante a marcha, incluindo a fraqueza do glúteo médio, a resistência do tensor da faseia lata, a fraqueza dos rotadores laterais do quadril e a pronação excessiva do pé.


Teste diagnóstico

O exame ortopédico aliado a exames radiológicos não tem dificuldade para se firmar um diagnóstico. Como sinal básico, estando o joelho levemente fletido e a coxa relaxada, quando se empurra a rótula lateralmente, aparece uma dor aguda (Teste de compressão da Patela).

O exame clínico minucioso é fundamental para um correio diagnóstico e conduta adequada, mais do que qualquer exame complementar a semiologia permiti-nos realizar a maioria dos diagnósticos da vasta patologia do joelho.

A confiança do paciente não se ganha com palavras, mas, sobretudo com o toque cuidadoso do terapeuta.

> Inspeção estática:

Antes de proceder-se o exame regional do joelho devemos avaliar o membro inferior como um todo, iniciando com uma inspeção estática observando o indivíduo de pé e por todos os ângulos.

Nesse momento deve-se avaliar a postura dando especial atenção ao alinhamento dos membros. Observar a altura da crista ilíaca para verificar desnivelamento ou báscula, atitudes viciosas como abdução e adução ou flexão.

Devemos analisar se existe alinhamento em valgo, varo, flexão da articulação ou recurvado.
Ao nível do pé ou tornozelo devemos verificar o apoio plantar observando se existe tendência para pé chato ou cavo, retropé varo ou valgo e o posicionamento do antepé.

Todas essas alterações podem interferir na postura do joelho.

Devemos ainda procurar por marcas ou cicatrizes.


> Inspeção dinâmica:

A análise da marcha é um dos pontos de maior importância na inspeção dinâmica. Devemos inicialmente avaliar o andar do indivíduo, se é natural ou apresenta alterações como piora do alinhamento do membro de apoio, claudicações, dificuldade ou assimetrias.

Uma das principais alterações é o aumento do varismo, também chamado de flambagem, que significa já haver comprometimento dos ligamentos do joelho.


> Inserções ósseas e ligamentos:

São palpados os pólos superior e inferior da patela com suas bordas medial e lateral o que é melhor realizado com o paciente deitado, a procura dos pontos dolorosos.

A seguir são palpados os côndilos medial e lateral e a tuberosidade anterior da fíbula.

Todos os pontos dolorosos são locais de origem e inserção de ligamentos e tendões. São palpados os complexos ligamentares medial e lateral do joelho, os tendões quadriceptal e patelar, os tendões isquiotibiais mediais e pata de ganso (grácil, semimembranoso e sartório) e os laterais.

A palpação da região posterior da articulação permite apenas a abordagem das partes moles do cavo poplíteo e do pulso da artéria poplítea.


> Femuro-patelar:

O exame dessa articulação deve ser sempre dinâmico, pois é nessa situação que as instabilidades manifestam-se.

Uma boa maneira de avalia-la é a partir da posição sentada solicitando ao paciente que realize a extensão contra uma resistência manual e observando a trajetória da patela sobre o fêmur que apresenta apenas ligeira tendência a lateralização ao final da extensão. Caso esse movimento seja excessivo ou reproduza os sintomas deve ser considerada sugestiva de instabilidade. A manobra pode sensibilizada através da rotação externa da perna ao mesmo tempo que se opõe resistência a subluxação lateral. A rotação interna diminui essa tend6encia e os sintomas também, exceto nos casos de instabilidade medial, geralmente de origem iatrogênica.


> Existem outros testes que podem ser realizados:

Condromalácia patelar - Uma das mãos fixadas na superfície inferior da patela e com a outra deslizar os três dedos no centro da patela realizando movimentos circulares.
Crepitação - flexo-extensão passiva do joelho com uma das mãos na interlinha e a outra no pé.

Lachman - gaveta anterior em 15° de flexão.

Mc murray - flexão total de coxofemoral, examinador fixa uma das mãos no joelho e a outra no tornozelo.

Apley - realizada em decúbito ventral com joelho em 90° de flexão, aplica-se a compressão axial à perna e realizando rotações variando o grau de flexão para buscar o local da lesão.

Compressão patelar - paciente em DD, terapeuta inferioriza a patela do mesmo e solicita uma contração lenta do quadríceps enquanto realiza uma compressão da patela sob a maca.

É possível visualizar a lesão cartilaginosa - condromalácia

Tratamento

O tratamento se dá com medicamentos anti-inflamatórios , meios físicos e cinesioterapia e a evolução costuma ser favorável.

Inicialmente, o tratamento é conservado, com fortalecimento do músculo quadríceps, principalmente do vasto medial oblíquo. Perda de peso é recomendada para diminuir o estresse sobre a articulação patelofemural. Órteses podem ser benéficas, bem como o uso de medicações antiinflamatórias.

Em seguida iniciam-se exercícios de hipertrofia do quadríceps através de exercícios isotônicos assistidos. Outra técnica com excelente resultado, é a RPG (Reeducação Postural Global). Na técnica o paciente é mantido em posturas corretoras que se relacionam com a articulação e as estruturas músculo-esqueléticas envolvidas direta e indiretamente.

A reabilitação da disfunção patelo-femoral, após a avaliação abrangente, deverá concentrar-se no recrutamento do vasto medial obliquo, na normalização da mobilidade patelar e no aumento da flexibilidade geral e do controle muscular de toda a extremidade inferior. Não existem exercícios específicos que se tenha revelado capazes de isolas o vasto medial obliquo. A extensão do joelho com rotação tibial interna, a adução do quadril com contração do quadríceps e a rotação externa do quadril com contração do quadríceps foram propostas coma intenção de isolar o VMO, porém não existe nenhuma prova de sua eficácia.

Considerando que a dor patelo-femoral é reproduzida tipicamente com atividades que são associadas com maior força de contato patelo-femoral, parece que um programa de exercício deveria ser projetado para aumentar o fortalecimento do quadríceps. Isto é particularmente importante durante a fase aguda da dor quando os seus sintomas são exacerbados.

Durante exercícios de cadeia cinética aberta a quantidade de força exigida do quadríceps para estender o joelho aumenta com o movimento de extensão do joelho.

Estudos demonstraram que a força do quadríceps aumenta em 60° nos últimos 15° de extensão do joelho, além deste aumento de força também foi constatado que a área de contato patelo-femoral era diminuída. Esta combinação do quadríceps aumentando a força e diminuindo a área de contato durante a extensão do joelho resulta em um maior estresse de contato patelo-femoral comparado com maiores ângulos de flexão do joelho onde a força do quadríceps não é grande mas a área de contato é maior. Já durante exercícios de cadeia cinética fechada a força do quadríceps é relativamente mínima quando o Joelho está estendido.

Com tudo que foi descrito conclui-se que o tratamento da dor patelo-femoral é principalmente direcionado ao fortalecimento da musculatura do quadríceps por este ser o mais importante estabilizador da patela.

Como a insuficiência do vasto medial oblíquo é vista como uma das principais causas de dor patelo-femoral devemos dar ênfase a este músculo no nosso tratamento.

As atividades de fortalecimento em cadeia aberta para o quadríceps são mais seguras de 50° a 90° e de O a 10° ao passo que atividades em cadeia cinética fechada são mais seguras se forem feitas de 0° a 50° porque acima desse valor o contato fêmuro-patelar é muito excessivo.

Somente quando o tratamento conservador não obteve resultado, o tratamento cirúrgico é considerado. Alteração do alinhamento da articulação patelofemural pode ser útil na artralgia patelofemural. Liberação do retináculo lateral seguido de um período de reabilitação pode ser útil. Realinhamento distal pode ser necessário para se ter um alinhamento e redução da dor nos casos em que há anormalidade na angulação do joelho. A persistência da dor ou sua reagudização pode requerer a necessidade de uma cirurgia para realinhamento da rótula. Um dos procedimentos mais comuns é a liberação do retináculo lateral na qual este último é seccionado, assim liberando medialmente a patela. Apesar desta técnica cirúrgica ter sido popular no passado, atualmente o procedimento é realizado somente após um exame muito mais minucioso.


Conclusão

O tratamento fisioterapêutico baseia-se no fortalecimento da musculatura do quadríceps, bem como de todo o membro inferior. A síndrome dolorosa do joelho se desenvolve de forma silenciosa e gradual e é caracterizada por uma dor difusa na área da patela. A dor é um fator significante desde que ela irá alterar as funções e inibir a atividade muscular.

Contudo, os fatores etiológicos necessitam de um maior esclarecimento, já que se demonstram pouco controverso, para que de forma mais segura e eficaz, possa se desenvolver um programa de reabilitação individualizado capaz de reverter o quadro patológico. Entretanto inúmeros estudos já estão em desenvolvimento para tal propósito.



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