Em 1843, Little,
descreveu, pela primeira vez, a encefalopatia crônica da infância, e a
definiu como patologia ligada a diferentes causas e caracterizada,
principalmente, por rigidez muscular.
Em 1862, estabeleceu a relação entre esse quadro e o parto anormal.
Freud, em 1897, sugeriu a expressão paralisia cerebral (PC), que, mais
tarde, foi consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças
que apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido à
lesão do sistema nervoso central (SNC). 1
Desde o Simpósio de Oxford, em 1959, a expressão PC foi
definida como "seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza,
primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável, do
tono, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que
não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do
encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na
maturação neurológica". A partir dessa data, PC passou a ser
conceituada como encefalopatia crônica não evolutiva da infância que,
constituindo um grupo heterogêneo, tanto do ponto de vista etiológico
quanto em relação ao quadro clínico, tem como elo comum o fato de
apresentar predominantemente sintomatologia motora, à qual se juntam,
em diferentes combinações, outros sinais e sintomas. 1
A classificação das encefalopatias crônicas da infância pode ser
feita de várias formas, levando em conta o momento lesional, o local da
lesão, a etiologia, a sintomatologia ou a distribuição topográfica. N
apresente pesquisa preferimos uma classificação baseada em aspectos
anatômicos e clínicos, por ser mais didática e por enfatizar o sintoma
motor, que é o elemento principal do quadro clínico1:
1) espásticas ou piramidais;
2) coreoatetósicas ou extrapiramidais;
3) atáxicas;
4) mistas.
OBJETIVOS
O objetivo da presente pesquisa é ressaltar a paralisia
cerebral do tipo atetósica, bem como alertar aos Fisioterapeutas
neuropediatras a existência e importância do uso da técnica de cadeia
cinética fechada na terapêutica de crianças portadoras de tal
classificação citada.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica que é construída
partindo-se de materiais já escritos anteriormente, como livros e
artigos científicos. A presente pesquisa é do tipo exploratória, que têm
como proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a
torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses. Tem ainda como método
de abordagem o dedutivo, que a partir de uma visão geral chega-se a um
caso específico. A técnica de pesquisa utilizada foi a documentação
indireta, que baseia-se em dados obtidos por outras pessoas, através da
pesquisa bibliográfica de livros, revistas e outras publicações.
PARALISIA CEREBRAL NA FORMA ATETÓSICA
A forma atetóide da PC tem sua incidência variável de um país
para outro, em função dos cuidados dispensados aos recém-nascidos, pois
sua etiologia está ligada a uma impregnação amarelada dos núcleos da
base, causada pela icterícia neonatal grave, que geralmente vem
associada à asfixia neonatal.
3 O lactante hipotônico pode
evoluir
para criança com atetose. Freqüentemente, os movimentos atetóides não
são percebidos até que o bebê tente posturas antigravitacionais, o que
vem associado à retenção de reflexos primitivos e ao desenvolvimento
neuro-psico-motor.
4 As
características típicas da criança atetóide aparecem à medida que ela
se desenvolve. Essas características podem ser representadas pelo tônus
flutuante de extremidades, instabilidade postural, dificuldade nas
aquisições motoras, presença de padrões posturais assimétricos
associados a atividades reflexas, principalmente o reflexo tônico
cervical assimétrico (RTCA) e o reflexo tõnico cervical simétrico
(RTCS), reações de equilíbrio e de endireitamento anormais, alterações
na graduação do movimento, alteração na coordenação viso-manual,
movimentos involuntários e bastante desorganizados.
5,6,7
A criança atetóide não tem estabilidade durante a execução das
atividades do seu dia-a-dia devido a um tônus flutuante. Associada a
isso
encontra-se
a presença de assimetrias posturais causadas pela presença dos
reflexos tônicos, levando a uma falsa aparência de estabilidade na
tentativa de obter um ponto mais fixo.
1,7,8,9
No primeiro mês, há intensa hipertonia em extensão, que faz o
RN assumir a posição de opistótono, com acentuação do reflexo tônico
cervical, que perdura por vários meses, em vez de se atenuar e
desaparecer no decorrer do segundo mês, conforme se observa nas crianças
normais. Ao fim de alguns meses, em geral no decorrer do segundo ano
de vida, surgem as hipercinesias difusas com caráter atetótico. A
movimentação voluntária é escassa e perturbada pelas hipercinesias. A
deglutição é difícil e a mastigação, em muitos casos, nunca chega a se
desenvolver. No caso daqueles que conseguem falar, a articulação verbal é
extremamente disártrica e dificilmente inteligível.
9,10,11
Nos casos mais leves, todas essas manifestações se apresentam
atenuadas. Há atraso no ultrapassar das etapas do desenvolvimento
psicomotor, notando-se como um dos primeiros sintomas a má distribuição
do tônus muscular, havendo hipertonia dos eretores da cabeça e do
tronco, porém bem menos intensa que a
encontrada nos membros.
12
CADEIA CINÉTICA FECHADA
Os exercícios em cadeia cinética fechada (CCF) referem-se ao
movimento que ocorre quando o corpo se move sobre um segmento distal
fixo. Esses exercícios são realizados em posturas funcionais com algum
grau de apoio de peso e podem envolver ações
musculares concêntricas, excêntricas ou isométricas.
13,14
Além de colocar uma carga sobre os músculos, esses exercícios
também colocam carga sobre ossos, articulações e tecidos moles
não-contráteis, tais como ligamentos, tendões e cápsulas articulares.
13
Embora atividades em CCF estejam geralmente associadas com
função de membros inferiores (MMII), estes são também importantes na
melhora da função dos membros superiores (MMSS), particularmente no
desenvolvimento da musculatura da cintura escapular, por promover uma
maior estabilidade, levando dessa maneira a uma funcionalidade dos MMSS
para as atividades manuais.
14
Assim sendo, os exercícios em CCF têm como função principal promover a
estabilidade postural, e, conseqüentemente, melhorando a força, potência
e resistência à fadiga, equilíbrio, simetria, coordenação e agilidade
durante a realização de atividades funcionais.
15,16
Acredita-se que os exercícios em CCF possam auxiliar as crianças
atetóides a melhorar a estabilidade postural, devido a uma ativação
dos mecanoreceptores articulares bem como a simetria dos movimentos.
Proporcionam também estímulo dos proprioceptores que informam sobre a
tensão muscular e dos tendões e sobre a posição das articulações.
15
DISCUSSÃO
A presença de tônus flutuante na criança atetóide ocasiona um
movimento involuntário caracterizado pela contração dos músculos
agonistas e liberação dos antagonistas. Portanto, ao contrair os
músculos agonistas para uma movimentação funcional, a criança não
consegue manter uma certa tensão muscular dos músculos antagonistas,
necessária para a realização de um movimento fluente e adequado,
fazendo com que ocorra a utilização de padrões de movimentos anormais,
gerando os movimentos esteriotipados involuntários.
Outro fator que
prejudica a realização do movimento é a inibição da relação recíproca
normal entre agonista e antagonista, o que torna impossível o movimento
de uma articulação sem que ocorra o movimento de toda a extremidade.
Assim, se há um tônus muscular anormal, pode haver um movimento
desordenado, um repertório de movimentos limitados produzindo um input
sensorial anormal ao sistema nervoso central, e a presença inadequada
das reações de equilíbrio, acentuando a presença dos padrões de
movimentos anormais.
A presença da alteração na coordenação
visomotora contribui para a realização de movimentos anormais, pois não
vai haver movimentos independentes de olhos e cabeça e a postura
assimétrica da cabeça afeta todo o equilíbrio e estabilidade postural,
dificultando a realização das atividades funcionais.
O tônus
postural normal proporciona ao individuo uma estabilidade postural
suficiente para mantê-lo em posturas contra a gravidade, permitindo
maior seletividade dos movimentos para realização das atividades
funcionais.
Normalmente as crianças com PC atetóide tem a
persistência de reflexos primitivos, principalmente o RTCA e RTCS
dificultando o movimento ativo dos músculos flexores do tronco e a
simetria das cinturas escapular e pélvica, dificultando a seletividade
dos movimentos.
Pelo fato de não integrarem os reflexos tônicos
adequadamente, ocorre uma alteração na diferenciação normal de
movimento, o que pode refletir na incapacidade da criança em dissociar
as respostas do movimento. Em um desenvolvimento normal, a integração
das reações reflexas segue uma seqüência que se correlaciona com a
aquisição das habilidades motoras.
Um fator que contribui para uma
dificuldade na estabilidade postural, além do tônus e da presença das
assimetrias, é a dificuldade que a criança atetóide tem para se
organizar e responder aos estímulos sensoriais.
Para obter melhora
em relação à estabilidade postural deve ser usados os exercícios em
cadeia fechada, pois esses proporcionam um apoio e descarga de peso,
ocorrendo um aumento na estimulação dos mecanoreceptores que estão
dentro e ao redor das articulaões, estimulando assim a co-contração
muscular e promovendo dessa maneira uma melhor estabilidade articular.
Com o suporte de peso nos pés e mãos, promovida pela CCF, vai haver
uma melhor distribuição do tônus, alinhamento e estímulos sensoriais ao
nível das articulações, contribuindo para uma melhora da estabilidade.
A co-contração é a contração simultânea de agonistas e antagonistas
que estão ao redor de uma mesma articulação e atuam para a realização
de um movimento. Essa co-contração atua aumentando a rigidez articular,
melhorando a estabilidade e o movimento organizado.
A distribuição
do peso corporal parece ser um fator significativo que influencia a
estabilidade postural. Os MMII devem contribuir para essa estabilidade
na posição sentada. Contudo sua eficácia será reduzida se não houver uma
ação efetiva da musculatura contra a gravidade.
CONCLUSÃO
Assim, verificando-se os efeitos da CCF na criança atetóide,
preconiza-se que todas as crianças que tenham tido icterícia neonatal
recebam o tratamento baseado em CCF de movimento de forma precoce,
associado à simetria, para que as conseqüências das atividades reflexas e
do tônus flutuante exarcebado não exerçam tanta influência nas
realizações de suas atividades cotidianas.
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Exercicios terapêuticos: fundamentos e tecnicas. São Paulo: Manole;
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Tecklin JS. Fisioterapia Pediátrica. São Paulo: Artmed; 2002. p.
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Autor(a): Alana Moura Di Pace
Fabíola Mariana Rolim de Lima
Valéria Matos Leitão de Medeiros
Rosângela Guimarães
A tendinite patelar é uma síndrome gerada pelo excesso de treinos,
muitas vezes além do limite de elasticidade e resistência do tendão. A
dor se localiza na inserção do quadríceps (acima da patela), no corpo
do tendão ou na tuberosidade da tíbia (abaixo do joelho). Geralmente,
ela começa suave e melhora durante a atividade. A tendinite patelar
pode ser dividida em várias fases e as dores mais comuns são:
