Guia para Pais de Exercícios para o Tratamento da Distrofia Muscular de Duchenne

Este artigo tem a intenção de ser um guia para você ajudar seu filho que tem Distrofia Muscular de Duchenne.  O acompanhamento a longo prazo e qualquer  tratamento deve ser orientado por um profissional especializado que organizará e coordenará a equipe profissional que atenderá seu filho. Será muito mais fácil se você compreender os problemas e souber o por que dos tratamentos. A informação inicial visa completar as infromações que você já recebeu da equipe que atende seu filho.

O que acontece com os músculos?

 Os músculos esqueléticos  permitem que nos movamos, que fiquemos em pé e que realizemos movimentos coordenados e possamos realizar uma variedade de movimentos necessários as nossas atividades diárias. Cada músculo é composto por um grande número de fibras. O número e proporção de cada tipo em cada músculo depende do trabalho que cada músculo faz. Músculos são fixados em ossos através de partes denominadas tendões. Qunado o músculo estica ou encurta ele desencadeia um movimento. Na Distrofia Muscular de Duchenne as fibras musculares são substituídas por gordura  e a função normal do músculo fica prejudicada. A velocidade que as alterações ocorrem pode variar entre as crianças, sendo que alguns músculos são afetados mais precocemente.                                       

Contraturas

    Os músculos estão conectados aos ossos através dos tendões enquanto os ligamentos (os tecidos em torno das articulações que conectam os ossos) controlam a extensão ou a escala do movimento. Quando os músculos se tornam fracos ou não são usados ficam encurtados assim como os ligamentos e os tendões. Isto significa que a articulação fica rígida , em um sentido maior que outro resultando em uma posição fixa, que geralmente resulta em deformidade.

    Se  a articulação fica rígida o músculo não pode trabalhar normalmente e se torna ainda mais fraco por desuso. Quando a distrofia muscular avança as contraturas são mais frequentes nos tornozelos, joelhos e quadril. As contraturas são causadas em parte pela posição de andar (na ponta dos pés), na curvatura do joelho, o alargamento da base para manter o equilíbrio da marcha. Quanto a criança passa a permanecer mais tempo sentada as contraturas se agravam.

    É importante iniciar a fisioterapia logo que possível, de preferência antes do aparecimento das contraturas, pois com exercícios é mais fácil preveni-Ias do que tratá-las.

   As dificuldades são crescentes com fraqueza ao andar e vestir mas há maneiras que podem ajudar a sua criança manter a sua habilidade e, dentro do possível, a independência sem causar stress e evitando prejuízo da educação e recreação. É importante lembrar que as pesquisas  para um tratamento que leve a cura prosseguem e quando este tratamento estiver disponível as articulações não devem estar rígidas ou deformadas. Esta é uma forte razão para impedir as contraturas e se manter os músculos fortes por mais tempo possível.

                                            Fisioterapia

    Fisioterapia significa o tratamento por exercício físico e tem um papel importante para manter a função muscular na sua melhor potência. Seus alvos principais são:

1) Fornecer uma avaliação física precisa e contribuir com estas informações para as decisões sobre os cuidados futuros;

2) Minimizar o desenvolvimento de contraturas, com exercícios passivos;

3) Manter a força muscular por exercícios;

4) Prolongar a mobilidade e função; por meio de órteses, coletes etc. prescritos por especialistas.

    O tratamento fisioterápico deve ser realizado por um profissional especializado mas alguns exercícios simples podem ser realizados em casa. Para obter melhores resultados, é preciso fazer regularmente os exercícios, os quais passarão a fazer parte da vida normal do doente. Este livreto descreve exercícos que podem ser orientados por pais ou pelos que cuidam dos doentes. É preciso discutir com o profissional que cuida da criança a indicação para realizar estes exercícios.

                                  

Exercícios de alongamento passivo

    É uma técnica simples, usada para esticar os músculos que estão tensos ou encurtados. Nela, movem-se lenta e energicamente as articulações, de modo a conseguir o máximo de extensão, mantendo esta posição durante 30 segundos. A criança deve estar completamente relaxada e deve-se ensiná-la a não fazer qualquer movimento, nem a resistir ao exercício. Se o movimento se faz com demasiada rapidez, pode acontecer que a criança faça resistência ou se assuste. Os exercícios de alongamento não devem provocar dor, mas uma sensação de esticar suave e mantida. Nem a articulação, nem os músculos se lesionam se estas instruções forem seguidas rigorosamente. Os exercícios devem ser feitos com firmeza, mas não de modo agressivo. Algumas crianças apercebem-se que, se se queixarem, a pessoa que está a fazer os exercícios interrompe-os. Mas deste modo desenvolvem-se as contraturas irreversíveis, que afinal lhes causam maior desconforto do que os exercicios. Por isto, para benefício da criança, é importante continuá-los, tendo em conta que tanto a firmeza como o carinho são essenciais. Apesar de ser indiferente a hora a que se fazem os exercícios, é necessário fixar-se uma rotina, para que não sejam esquecidos. Os movimentos devem executar-se todos os dias, de preferência após um banho quente. Embora algumas crianças protestem um pouco, uma vez estabelecida a rotina, ganham confiança e geralmente deixam de protestar.

                                        Os Tornozelos

    A criança deve estar deitada de costas e relaxada. A pessoa que faz os exercícios deve estar de lado. Coloque uma mão sobre a planta do pé com os dedos virados para o calcanhar, que deve ficar firmemente seguro (embora sem forçar), entre o polegar e os outros dedos. Entretanto, a outra mão deve manter o joelho esticado. Depois, suave mas firmemente, empurrar o pé até fazer um ângulo reto (90⁰), ou o mais perto possível dele, mas não deixe que o joelho se dobre. Se entretanto encontrar resistência ou tração, deve manter a posição uns momentos, para, a seguir, aumentar gradualmente o movimento do pé, até ganhar mais alguns graus, mantendo esta nova posição durante uns 30 segundos (fig. 1).

                               

        O movimento deve ser repetido pelo menos 20 vezes em cada pé. Tenha o cuidado de verificar que, enquanto realiza este movimento, é todo o pé que se move e não só os dedos.

                                                        Os Joelhos

   Os joelhos apresentam contraturas mínimas até que o paciente passe a utilizar cadeira de rodas, mas é importante preveni-las por que elas prejudicam muito a marcha. .Para alongar os joelhos, a criança fica na mesma posição do exercício anterior. Com uma mão, agarra-se firmemente o tornozelo, como no exercício anterior, mas a outra faz agora força sobre a coxa, mesmo acima do joelho (fig. 2).

                               

   O pé move-se, como no exercício anterior, para cima, o tornozelo fica levantado, de modo a esticar o joelho. Outra maneira de esticar os joelhos é permanecer deitada de barriga para baixo com uma almofada sob as coxas (não sob os joelhos) (Fig 3). Isto faz com que o peso da perna e do pé estiquem o joelho. Isto é mais simples de fazer se a criança estiver deitada de bruços. com os pés fora da cama por exemplo, enquanto assiste televisão

                                   

Os quadris

   Os quadris são controlados por alguns dos mais poderosos músculos do corpo. Os dois grupos musculares com mais tendência a apresentar contratura são os que elevam ou fletem a coxa  (flexoresdo quadril) e os que movem o quadril para fora ou lateralmente (abdutores do quadril). Há 3 formas de alongar os músculos flexores do quadril. Estes exercícios devem ser realizados 10 vezes em cada lado:

1) A criança fica deitada de lado, com as pernas esticadas. A pessoa que faz os exercícios coloca-se atrás dela. Põe-lhe uma mão sobre o quadril, de modo que ele fixo, a outra mão sob a coxa do mesmo lado. Puxa para trás a perna, para si, de forma a esticar o quadril (fig. 4).

                                       

    Se você optar por este método tenha a certeza de fixar o quadril e utilizar seu joelho como apoio e como coxim. Repita este alongamento no outro quadril.

2) Aqui, a criança é colocada de barriga para baixo. Apoie uma mão sobre as nádegas e a outra mão sob a coxa, acima do joelho, levantando a coxa para cima e mantendo toda a perna esticada (fig. 5).

                                       

3) Nesta forma, a criança fica de barriga para cima. A perna oposta (aquela que não vai ser alongada) é dobrada até ao peito e mantém-se assim firmemente. Se for possível, deve ser a criança a mantê-la assim. Põe-se uma mão sobre a coxa do lado a alongar, mesmo acima do joelho, empurrando para baixo.

    Outros músculos do quadril (que ligam a região posterior e inferior das costas à perna) ajudam  a controlar o ângulo da pelve e pode afetar a curvatura da coluna. A tensão destes músculos pode ser observado  se ao andar a criança vira o pé para dentro. Para alongar estes músculos, a criança deve ficar deitada de costas e a pessoa que faz os exercícios, a seus pés e um pouco de lado. Levanta a perna que não vai ser esticada, de modo a que não impeça os movimentos da outra. A perna que vai ser exercitada desloca-se para baixo da outra, até à linha média do corpo. O joelho deve ficar esticado. Este exercício deve também ser repetido 10 vezes em cada perna. (fig. 6)

                                       

                                          Cotovelos e Punhos

    Nos estágios iniciais e intermediários da Distrofia Muscular de Duchenne é raro que estas articulações tenham algum comprometimento. Entretanto, quando a criança ficar mais tempo na cadeira de rodas é importante iniciar o alongamento destas articulações para evitar a rigidez articular. Todos os exercícios devem ser realizados 10 vezes em cada lado.

                                            

    a) O braço fixa-se firmemente com uma mão, enquanto que com a outra mão se mantém a mão da criança com a palma virada para cima. Depois, estica-se suavemente o cotovelo para baixo (fig. 7).  

    b) Os movimentos de rotação do braço, embora não sejam muito amplos, são muito importantes porque permitem levar a mão à boca ou alcançar objetos com mais facilidade. Para preservar estes movimentos. sustenha o braço como no exercício anterior (a), mas agora, com a outra mão, dê a mão à criança, com os dedos esticados. Gire de modo que a palma da mão fique ora para cima, ora para baixo, mantendo o ombro fixo.

    c) O punho estira-se agarrando o antebraço com uma mão. Coloque a palma da sua outra mão contra a palma da mão da criança, empurrando o punho para trás. Deve procurar manter os dedos esticados, pois, se estiver com o punho fechado, desaparece a ação de alongamento dos tendões.

                                                     

Ombros

    Quando se vestir é importante fazer o movimento completo do ombro com elevação do braço acima da cabeça procurando manter o ombro paralelo a cabeça.

                                           

Órteses noturnas

    Como o nome sugere são acessórios utilizados a noite para ajudar na prevenção das contraturas. Eles podem ser feitos de vários materiais. Ele é necessário só para os tornozelos e se iniciam após os dedo do pé até abaixo do tornozelo. É necessário que sejam feitos sob medida, que sejam confortáveis e de baixo peso.

   Trabalhos mostram que o uso de órteses noturnas associado a exercícios de alongamento é a forma mais eficaz de retardar o desenvolvimento de contraturas. Não substituem os exercícios de alongamento e são úteis antes do aparecimento de contraturas.

                                             

Correções da Postura

    Por causa das fraqueza muscular os portadores de Duchenne passam a adotar posições viciadas (fig. 8). É extremamente importante que se procure corrigir estas alterações de postura.

                                               

                                      

Sentado

    Quando estiver sentado os pés devem ficar a 90⁰. O assento da cadeira deve ser firme e não demasiadamente largo. As costas da cadeira devem ser firmes e planas, mas confortáveis, inclinadas no máximo a 10⁰ além do angulo reto (90⁰). A profundidade do assento deve ser equivalente ao tamanho da nádega de modo que o paciente não fique sentado com  parte da nádega. Os braços da cadeira devem estar a uma altura que permitam que a criança descanse os cotovelos, sem ter que encolher os ombros. Por vezes almofadas são necessárias para melhorar a adaptação da cadeira.  Quando sentada a criança deve distribuir o peso entre ambas as nádegas. Muitas vezes uma cunha é necessária para ser colocada entre os joelhos para manter a posição. A escolha correta da cadeira é essencial para o bem estar da criança, tendo em conta que esta deverá adaptar-se às diversas fases da doença. Atenção precoce a estes cuidados contribui para prevenir as contraturas e a escoliose (desvio da coluna).

                                               

    É importante movimentar o joelho em linha reta da melhor maneira possível tendo o cuidado de observar se a criança não está se inclinando para trás (figs. 10 e 11).

                                               

                                               

    Este exercício pode ser realizado com mais intensidade se a perna for mantida extendida  até a contagem de 10. Repita 20 vezes com um descanso de 30 segundos em cada tentativa.

    Tendo conseguido  estes movimentos o exercício pode se realizado com a colocação de um  peso (saco de 1Kg de arroz ou açúcar) (fig.12). É muito importante ressaltar que os exercícios contra resistência ou peso não devem ser feitos se a criança não é capaz de esticar o joelho completamente. 

                                               

                                                

Deitado de Lado

    A criança deita-se de lado (podendo-se colocar uma almofada atrás das costas para dar mais suporte, se necessário). Com as pernas juntas e esticadas, levantar a perna para cima e para trás, afastando-se o mais possível da perna que fica sobre a cama (fig. 12). 

                                               

    Deve repetir 10 vezes. Este exercício pode ser dificultado se, quando a perna estiver mais afastada, se mantém assim enquanto se conta até cinco. Depois, a criança vira-se para o outro lado e repete o exercício com a outra perna 10 vezes.                                                    Deitado de Bruços
    a) Primeiro uma perna e depois a outra é elevada acima da altura do quadril. Atenção deve ser dada para que a perna se eleve e não somente gire. Repetir o exercício 10 vezes. (fig.14)
                                               
    b) Na mesma posição, elevar cada braço para cima, com o cotovelo esticado. Repetir 10 vezes para cada braço.
                                                Deitado de costas
    Tentar sentar sem usar os braços (que devem estar dobrados atrás do tórax). O queixo deve estar dobrado de modo que pareça que o paciente rolou para cima. Repetir 5 vezes. Há duas maneiras de realizá-lo:
    a) os pés e as mãos podem ser segurados para auxiliar mas deve-se ter certeza que a criança faz o máximo de esforço que ele pode (fig 15); não o puxe  para cima apenas.
                                               
     b) Pode iniciar-se o exercício sem estar completamente deitado, colocando almofadas por trás das costas e da cabeça. 
                                                Sentado no chão ou em uma superfície dura
                                               
       Apoiado sobre as mãos, tentar elevar as nádegas do solo. Quando não conseguir, colocar uns livros sob as mãos (fig 16). Este exercício deve repetir-se 5 vezes.
                                               

Exercícios de Resistência Global                                     
    Os exercícios anteriores tem como finalidade reforçar alguns grupos musculares, especialmente os dos quadris e joelhos. No entanto, nos movimentos do dia-a-dia, usamos combinações de músculos que trabalham ao mesmo tempo, como, por exemplo, quando andamos ou quando nos sentamos. Frequentemente fazemos movimentos de rotação (girar). Os exercícios das figuras 17 e 19 são especialmente úteis para os músculos das pernas e dos braços. A resistência que se oferece não deve impedir que a criança faça os movimentos completos
                                                Pernas
                                               

    Neste exercício, levanta-se a perna e empurra-se para o ombro do lado oposto (fig. 17). Então, pede-se ã criança que empurre a sua perna para voltar a ficar esticada. O joelho deve-se manter sempre esticado. Repetir o exercício 10 vezes em cada perna.

                                                Braços

                                               

    Manter cruzado o braço da criança, como se fosse para tocar na orelha do lado oposto. Pede-se que a criança empurre o seu braço para fora e para baixo, de modo a voltar para junto do corpo (fig. 18). Repetir 10 vezes em cada braço. 

    Os exercícios devem ser feitos todos os dias, mas sem criar ansiedade na criança. Ë importante manter a sua confiança, fazendo os exercícios como se fosse um jogo e apontando os resultados obtidos. Além destes exercícios, a atividade física em geral e o desporto podem ajudar a manter a forma física o maior tempo possível. A natação em piscina aquecida é o esporte ideal. É igualmente útil, quando há força suficiente, andar a cavalo ou andar de bicicleta.

              Quanto devemos fazer? Quanto estamos fazendo demasiadamente demais?

    Estas são ansiedades naturais. Exercícios, como todo treinamento nunca deve ser feito ao ponto de fatiga, mas é muito improvável que você possa induzir sua criança a fazer exercícios em excesso. Os exercícios sugeridos são considerados apropriados e são fáceis de fazer mas
há outras maneiras de se conseguir o mesmo alvo. É importante recordar que quando a doença progride  os exercícios devem ser realizados mais suavemente, mas você saberá avaliar bem  porque você convive com a criança a cada dia. 

    Nos capítulos anteriores foi ressaltada a importância da rotina na realização dos exercícios mas elas devem ser adaptadas a atividade de cada criança e ao estilo de vida de cada família. Como toda rotina ela pode ser modificada.

                           

Exercícios Respiratórios

    Quando inspiramos a caixa torácica se alarga e o ar penetra nos pulmões ocupando o espaço extra criado. Quando expiramos os músculos relaxam e a elasticidade do pulmão empurra o ar para fora. Os músculos expiratórios são usados quando forçamos o ar para fora, como na tosse. Os músculos respiratórios são afetados em fases mais avançadas da doença.

                           

Treinamento dos Músculos Inspiratórios

       Treinamento pode ser realizado com equipamentos simples e baratos. É uma maneira simples de incentivar respirações profundas e geralmente as crianças apreciam a utilização destes dispositivos.

                            

Respiração Profunda

      A criança deve estar comodamente semi-sentada, com sob a cabeça e os ombros. Os joelhos devem ficar dobrados(fig. 19). 

                            

     O ajudante deve colocar as mãos de tal forma que os dedos fiquem virados para as costas e, suave mas firmemente, apertar a parte mais inferior da caixa torácica (a parte mais baixa do peito). Pede-se então a criança que encha o peito de ar o máximo que puder, tentando empurrar, com as costelas, as mãos do ajudante. Deve tentar manter o ar nos pulmões durante vários segundos. Repetir 10 vezes

                                Drenagem Postural

    Muitas crianças não conseguem eliminar secreções respiratórias, especialmente quando estão resfriadas. A drenagem postural é de muita utilidade. Faz-se uma cunha com almofadas duras ou com cobertores. A criança coloca-se de barriga para baixo sobre essa cunha, de modo a que o peito fique inclinado para baixo cerca de 45º (fig. 20).

                               

    Deve permanecer nesta posição cerca de 10 a 20 minutos. Durante esse tempo, pedir-lhe para respirar profundamente. Deve fazer um intervalo entre cada respiração, para não ficar com tonturas. 

    Esta posição baixa da cabeça é inadequada para crianças mais velhas. A posição da figura 19 pode ser usada com a criança deitada de lado com apoio de um travesseiro.

                               

Tosse Estimulada

    Também é útil para eliminar as secreções pulmonares. Pode fazer-se enquanto faz-se  a drenagem postural, como demonstrado acima, ou então com a criança sentada, inclinada para a frente. Orienta-se a criança para que respire profundamente algumas vezes e depois que tussa. Isto ajuda a eliminar as secreções mais espessas desde a parte mais profunda dos pulmões até à garganta, para serem cuspidas. Depois de ter tossido 2 ou 3 vezes, deve descansar e respirar normalmente por algum tempo. Deve repetir-se várias vezes, intercalando períodos de respiração profunda. Se um dos pais ou ajudante apertar fortemente as costelas com as suas mãos, enquanto ela tosse, ajudará o esforço da criança. Este procedimento deve ser realizado após orientação de um fisioterapeuta.

                               

Parada da Deambulação

    A parada da deambulação ocorre quando a fraqueza muscular progride mas pode ser precipitada por doenças debilitantes, fraturas, etc. Numa etapa inicial a criança necessitará de auxílio para deambular grandes distâncias e manter a deambulação em casa. O uso de órteses e cirurgias ortopédicas podem ser necessárias para prolongar a deambulação.

Aspectos gerais da epilepsia e a prática de exercício físico

A epilepsia é o distúrbio neurológico grave mais comum no mundo, que afeta o cérebro e se expressa por crises repetidas, caracterizadas por manifestações motoras, sensitivas, sensoriais, psíquicas ou neurovegetativas. Não se trata de uma doença específica ou uma síndrome única, mas de um conjunto de condições neurológicas que levam as descargas elétricas excessivas e anormais no cérebro. Essas descargas desencadeiam as crises epilépticas, que podem se manifestar de várias maneiras.
Esta condição tem sido descrita e registrada por diferentes raças e credos ao longo do tempo. De acordo com achados históricos por volta de 400 a.C., Hipócrates criticou o caráter de doença sagrada, atribuído à epilepsia, considerando-a como qualquer outra doença. Entretanto, na maioria das culturas, ganhou interpretação como algo demoníaco e sobrenatural, devido à forma de manifestação de seus sinais e sintomas.
Cerca de 50 milhões de pessoas no mundo tem epilepsia. A incidência varia com a idade, com as maiores taxas ocorrendo na infância, caindo na vida adulta e aumentando novamente aos ao redor dos 65 anos.
Nos países da América Latina, a incidência de epilepsia tem variado entre 78-190 novos casos por 100.000 habitantes por ano, e a prevalência média é de aproximadamente 18 casos por 1.000 habitantes, podendo variar de acordo com os métodos de investigação em cada país. Neste contexto, a alta incidência e prevalência das epilepsias provocam repercussões sócio-econômicas importantes, na medida em que aumentam os custos econômicos diretos, provenientes dos gastos médicos com drogas, hospitalizações e indiretos pela perda de capacidade produtiva, produção econômica por desemprego, licença médica ou morte prematura.

Quanto ao diagnóstico, este é realizado com investigação por meio do eletroencefalograma (EEG) e tomografia computadorizada. Em geral, o tratamento farmacológico inicia-se quando o paciente passa a ter repetitivas crises epilépticas, sendo uma crise considerada um sintoma e não um processo patológico.
Apesar da prática de exercício físico ser enfatizada na sociedade atual pelos benefícios que proporciona sobre a aptidão física e saúde dos indivíduos saudáveis e naqueles com diferentes tipos de doenças, pessoas com epilepsia são freqüentemente desencorajadas e muitas vezes excluídas da participação em programas de exercício físico. Esta relutância origina-se da proteção excessiva dos médicos e familiares. Isto acontece na maioria das vezes, pelo medo que a prática de exercício físico possa piorar o quadro clínico da doença, predispor os indivíduos a lesões traumáticas ou que a fadiga resultante do exercício físico possa precipitar uma nova crise epiléptica. Entretanto, as crises epilépticas raramente podem ocorrer durante o exercício físico, sendo presente apenas em casos específicos. Na grande maioria dos casos o exercício físico parece diminuir o risco das crises epilépticas, atuando como um fator protetor. Além disso, indivíduos com epilepsia como conseqüência das crises epilépticas têm maior pré-disposição a terem depressão e o exercício parece ajudar a minimizar este quadro.
Evidências crescentes e atuais sugerem a prática regular de exercício físico como benéfica no tratamento da epilepsia, havendo poucos achados mostrando o aumento da freqüência de crises ou do risco de lesões quando a doença esta controlada. Além disso, o exercício físico parece aumentar o limiar para o desencadeamento das crises conferindo um efeito protetor, já que pode reduzir a atividade epiléptica no EEG e o número de crises em muitos casos.
Apesar desses efeitos benéficos do exercício em indivíduos com epilepsia, alguns cuidados especiais são importantes para a orientação por parte dos profissionais da saúde, de programas de exercício físico para pessoas com epilepsia, tais como, fatores desencadeadores de crises epilépticas durante o exercício e diretrizes para a prática esportiva nesta população.
Alguns fatores têm sido relacionados como desencadeadores de crises epilépticas durante o exercício físico, apesar desta relação não estar totalmente elucidada. Dentre estes fatores destacam-se o estresse físico e mental, a fadiga, a hipóxemia, a hiperhidratação, a hipertermia, a hipoglicemia e a hiperventilação voluntária.
É indubitável o benefício que a prática regular de exercício físico, seja de forma recreacional ou competitiva pode trazer aos indivíduos com epilepsia. Contudo, alguns aspectos devem ser levados em consideração, tais como, esportes que envolvem risco de queda devem ser contra-indicados. No mesmo sentido, esportes que envolvem risco de afogamento devem ser indicados somente na presença de pessoal treinado.
Concluindo, as pessoas com epilepsia, além de sofrerem desta importante condição neurológica, não estão livres de serem acometidas por doenças relacionadas ao sedentarismo, o que pode aumentar a morbidade e mortalidade. Neste sentido, a prática regular de exercício físico para pessoas com epilepsia deve fazer parte da estratégia terapêutica destes pacientes já que pode colaborar com a diminuição de doenças relacionadas ao sedentarismo bem como com a melhora de sinais e sintomas relacionados à epilepsia. Poucos são os casos, onde o exercício desencadeia crises epilépticas e estudos realizados em humanos e, principalmente, em modelos experimentais mostram que o exercício físico pode atenuar o número de crises epilépticas.

Fisioterapia Aplicada às Disfunções da Articulação Temporomandibular

Autora: Betânia Mara Casam de Carvalho

Este trabalho tem o objetivo de apresentar a Articulação Temporomandibular, as disfunções mais encontradas, a utilização de um tratamento multidisciplinar e estudar os métodos fisioterapêuticos mais utilizados.

"ATM" significa Articulação Temporomandibular. Existem 2 ATMs localizadas uma no lado direito e outra no lado esquerdo. A ATM é uma das articulações mais utilizadas de todo o corpo, ela abre e fecha aproximadamente 1500 a 2000 vezes ao dia, durante os movimentos de falar, mastigar, deglutir, bocejar e ressonar.

A ATM é uma articulação bicondilar, na qual os côndilos, localizados nos dois extremos da mandíbula funcionam simultaneamente. As superfícies articulares são recobertas por um tecido conjuntivo fibroso denso, avascular, que possui um número variável de células cartilaginosas, é também chamada de articulação fibrocartilaginosa.

A ATM está localizada logo anteriormente ao ouvido externo, é uma articulação entre o processo condilar da mandíbula e a aminência articular do crânio.

Uma ATM tem como função normal: abertura de boca, no mínimo, igual a 40mm; movimento lateral amplo; ausência de ruídos; ausência de desvios; ausência de desgaste dental excessivo; ausência de dor; mastigação eficiente. Qualquer alteração em uma destas funções, caracterizamos como disfunção da ATM. O termo disfunção da ATM se refere a toda constatação de desarmonia funcional entre os seus componentes, causando mudanças patológicas na ATM.

A anamnese é um dos mais importantes fatores para se conseguir um diagnóstico correto da disfunção temporomandibular que o paciente seja portador. A anamnese se inicia quando do primeiro contato com o paciente (modo de falar, de andar. etc.).

O exame clínico deve conter três partes:
- palpação muscular e da ATM
- avaliação de movimento mandibular
- avaliação de ruídos articulares nas ATMs.

A palpação muscular compreende:

Palpação dos masseteres: palpar bilateralmente exercendo a mesma pressão. Marcar as regiões sensíveis.
Palpação dos temporais: também palpar bilateralmente e procura-se sensibilidade ou dor nessas áreas.
Palpação dos pterigóideos medial e lateral: palpa-se bilateralmente e procura-se sensibilidade ou dor nessas áreas.

Palpa-se também o esternoclidomastóideo, o esplênico e o trapézio, sempre prestando atenção para a existência de dor referida.

Na palpação da ATM, palpa-se primeiro a parte lateral, que quando sensível indicará capsulite lateral; depois palpa-se a região posterior, encontrando qualquer tipo de alteração é um indicativo de que existe inflamação na região retrodiscal. Deve-se tomar cuidado ao palpar ou manipular a ATM com inflamação, pois existe a possibilidade de desencadeamento de dor aguda. Por último, palpa-se a região ântero-superior, ocorrendo sensibilidade ou dor na ATM, pode-se concluir que há inflamação nessa região.

Nos movimentos mandibulares, avaliamos os movimentos de abertura, fechamento, se existem desvios, travamentos, rigidez à manipulação, movimentos de laterotrusão e protusão. Avaliamos também se durante esses movimentos ocorrem ruídos articulares nas ATMs como ruídos de abertura e fechamento da mandíbula, ruído no movimento de lateralidade e se existe a presença de crepitação na ATM.

Clinicamente, as disfunções temporomandibulares mais comumente encontradas são as disfunções musculares, articulares, inflamatórias, não inflamatórias, má oclusão, fatores psicológicos, má postura e hábitos parafuncionais.

Nas disfunções musculares temos:

Dor Miofascial: é uma desordem muscular caracterizada por sensibilidade em pontos localizados no músculo esquelético, denominado trigger points, dor referida próximo ou distante do trigger point, podendo ser alterada por palpação específica e padrão consistente de dor. A dor miofascial tem etiologia multifatorial, alguns fatores responsáveis pelo desenvolvimento são hábitos parafuncionais, posturas inadequadas, estresse, trauma físico, entre outros.

Espasmo Muscular: é uma desordem aguda de um músculo ou um grupo de músculos. Caracteriza-se por contração súbita e involuntária, que causa dor e limitação de movimento. Dependendo dos músculos envolvidos poderá haver limitação de abertura da boca e/ou má oclusão aguda, expressa pelo paciente como modificação da mordida.

Contratura: é um encurtamento clínico do comprimento de repouso de um músculo, sem interferência na sua habilidade de contração. A contratura nos músculos causa a longo prazo, restrição indoor do movimento mandibular. A contratura é uma das causas de hipomobilidade articular.

Miosite: é a inflamação de um músculo cuja causa é local, pode ser por trauma externo, esforço muscular exagerado ou infecção. Os sinais de inflamação como dor, calor, rubor e tumor estarão presentes.

Miofibrose: é a reparação de tecido muscular lesionado por tecido conjuntivo fibrótico. Ocorre presença de nódulos ou aumento da massa muscular. É indolor e não desaparece.

Distensão: é um estiramento muscular com possibilidade de ruptura de fibras. Apresenta regiões hipersensíveis, dor na inserção muscular, diminuição da função, dor ao movimento mandibular e dor à palpação.

Tendinite: é uma lesão inflamatória dos tendões. Apresenta dor localizada, dificuldade de movimento de abertura, dor ao movimento e dor à palpação.

Doença Secundária do Colágeno: são doenças sistêmicas e que devem ser tratadas com médico especialista. Exemplos de doenças secundárias são: escleroderma, artrite reumatóide, lúpus eritematoso, etc.

Disfunções Articulares

Toda sobrecarga que atue na ATM pode causar damos às estruturas ou alterar o relacionamento normal entre côndilo, disco e eminência articular, provocando dor ou disfunção. Disfunções articulares manifestam-se clinicamente alterando o movimento mandibular (desvios, restrições), promovendo desvios da linha mediana e o aparecimento de ruídos (vibrações). Temos:

Disco Articular Deslocado com Redução: é uma disfunção caracterizada por relacionamento anormal entre côndilo, disco e eminência articular. O deslocamento do disco poderá ocorrer para anterior, ântero-medial, medial e raramente posterior. Tem como característica a vibração produzida pela redução ou movimento do disco articular durante a excursão mandibular. Observa-se nestes pacientes desvio da mandíbula para o lado ipsilateral, até que ocorra a redução discal.

Disco Deslocado sem Redução: a característica do disco articular deslocado sem redução aguda (dias ou semanas) é a limitação de abertura de boca, desvio acentuado para o lado ipsilateral na tentativa de abertura, restrição de movimento protusivo, movimento laterotrusivo normal, dor articular, dor muscular, o paciente ainda refere que era possuidor de vibrações na ATM afetada até que tenha ficado travado.

Deslocamento da ATM: ocorre translação do côndilo, que após ultrapassar o limite de abertura, não volta a posição normal, ficando a mandíbula travada aberta. Quando a mandíbula retorna à posição de boca fechada sem ajuda, denomina-se sub-luxação. Tudo indica que a sub-luxação e a luxação tem relacionamento com afrouxamento de ligamentos.

Disfunções Inflamatórias

Capsulite: é a mais comum das disfunções. As causas de capsulite podem ser desde microtraumas a macrotraumas à posição inadequada da mandíbula. A disfunsão temporomandibular causa um desvio da linha mediana e esse desvio produz pressão sobre a parede lateral da cápsula que promove alterações funcionais da mesma, essas alterações desencadeiam dor nessa região e inflamação, sendo interpretada como capsulite.

Retrodiscite: compreende a zona bilaminar ou zona retrodiscal da ATM que é rica em vascularização, terminações nervosas livres, células e fibras, sendo portanto, muito suscetível à inflamações quando traumatizadas, mesmo quando este trauma seja de pequena intensidade. A zona retrodiscal inflamada, dependendo da quantidade de edema, poderá promover o deslocamento da mandíbula, alterando a oclusão do paciente.

Poliartrite: doenças sitêmicas como escleroderma, lúpus, e que já foram citadas anteriormente são causadoras de poliartrite nas ATMs e a poliartrite generalizada pode causar inflamação na ATM e provocar mudanças estruturais articulares.

Doenças Não Inflamatórias

Osteoartrite Primária: considerada disfunção não inflamatória que afeta os tecidos articulares e o osso subcontral. Secundariamente o paciente apresenta quadro de capsulite.

Osteoartrite Secundária: apresenta as mesmas características da osteoartrite primária com a diferença da existência de doenças que tenham envolvido anteriormente a articulação como, por exemplo, história de trauma na articulação, infecção na ATM, artrite sitêmica, etc.

Anquilose: é uma restrição ao movimento mandibular de abertura com desvio ipsilateral devido a uma fixação fibrosa do côndilo ao osso temporal. O tratamento para anquilose é somente cirúrgico.

Outras Causas de Disfunção da ATM

Má oclusão: os dentes exercem muita influência sobre a ATM. Quando existe má oclusão, ocorre um desequilíbrio muscular e um déficit na posição condilar, que pode causar um desarranjo discal. Geralmente ocorrem más oclusões graves quando os dentes posteriores (com exceção dos terceiros molares) são removidos e não recolocados. A má oclusão pode causar além das disfunções na ATM, perda óssea nas radiografias, excessiva mobilidade dos dentes e desordens musculares.

Fatores psicológicos: fatores psicológicos e tensão podem induzir ou agravar os sintomas da ATM. O aspecto mais importante do tratamento nesse caso, deve ser a orientação e encaminhamento ao profissional da área competente.

Postura inadequada: a coluna cervical, a ATM e as articulações entre os dentes estão intimamente relacionadas, a anormalidade funcional ou má posição de uma delas podem afetar a função ou posição das outras. A alteração na posição da cabeça modifica a posição mandibular, acometendo assim a oclusão. O equilíbrio entre os flexores e extensores da cabeça e pescoço é afetada pelos músculos da mastigação e a disfunção tanto nos músculos da mastigação quanto nos músculos cervicais pode facilmente alterar este equilíbrio. Um defeito postural comum é o posicionamento da cabeça anteriormente (para frente), esta posição leva à hiperextensão da cabeça sobre o pescoço quando o paciente corrige para as necessidades visuais, flexão do pescoço sobre o tórax e posicionamento posterior da mandíbula. Estes fatores podem levar a dor e disfunção na cabeça e pescoço, pois a postura incorreta pode levar a hiperatividade na musculatura mastigatória.

Hábitos Parafuncionais: morder os lábios, pressionar a língua, morder lápis ou canetas, ranger os dentes, manter a unha na boca, morder linha de costura, respiração bucal, sucção do polegar, mastigar fumo, método incorreto de escovação dentária, entre outros, podem levar à disfunção da articulação temporomandibular.

Tratamento Multidisciplinar

Tratamento Odontológico: o tratamento mais utilizado é o uso de placas interoclusais. A placa interoclusal é um aparelho removível confeccionado em resina acrílica, que se adapta às superfícies oclusais e incisais dos dentes em um dos arcos, criando contato oclusal estável entre os dentes do arco antagonista. Este tipo de tratamento promove uma posição condilar mais estável e funcional, normaliza a atividade muscular permitindo que a própria musculatura leve a mandíblua a uma posição adequada, reduz ou elimina sinais e sintomas da disfunção na ATM. As placas interoclusais são também utilizadas para proteger os dentes e estruturas de suporte de forças traumatogênicas. Estudos relatam que com o uso da placa interoclusal, ocorre uma diminuição da hiperatividade muscular, e essa diminuição pode levar à uma hipoatividade, fraqueza e atrofia dos músculos do sistema mastigatório, sendo portanto, fundamental a atuação fisioterapêutica, que através de exercícios irá exercer importante papel no fortalecimento dos músculos enfraquecidos.

Tratamento Fonoadiológico: o objetivo é adequar a tonicidade e mobilidade muscular adaptando as funções estomagnáticas - sucção, mastigação, deglutição, fala e fonação - para que não haja a dor muscular tanto em repouso como no movimento e para que este ocorra de forma coordenada e precisa, sem desvios da linha média no fechamento e/ou abertura da boca. O fonoaudiólogo também orienta o paciente quanto à dieta, onde se deve evitar alimentos de consistência muito sólida, dando preferência à uma alimentação pastosa neste período. Trabalha-se com exercícios miorrelaxantes através dos movimentos mandibulares realizados com uma contra resistência, promovendo relaxamento muscular dos músculos antagonistas. Trabalha-se também com pacientes que utilizam a placa interoclusal, pois com o uso da placa, ocorrem mudanças dos pontos de articulação dos fonemas ou dos movimentos mandibulares, pois a placa ocupa espaços na cavidade oral e a adaptação da fala e a melhoria de qualidade acústica é bastante difícil.

Tratamento Fisioterapêutico

O tratamento fisioterapêutico em conjunto com o tratamento multidisciplinar, proporciona um alívio das condições sintomatológicas do paciente, buscando restabelecer a função normal do aparelho mastigatório.

Dentre as formas de tratamento destacamos:

Massoterapia: é a estimulação mecânica dos tecidos por aplicação rítmica de pressão e estiramento. A massagem tem como efeito a sedação, favorece a circulação de retorno, elimina adesões entre as fibras musculares, entre outros. A massagem é realizada com a ponta dos polegares e os dedos da mão, exercendo uma mesma pressão e realizando o deslizamento durante 30 segundos entre a linha situada entre o limite interno e externo das sobrancelhas. Após isso, com a polpa dos dedos médios, aplica uma pressão com movimentos circulares na lateral do olho e vai realizando deslizamento nos pontos situadosna lateral do olho e vai realizando deslizamento nos pontos situados atrás do pescoço, na nuca, os seja, nos trigguer points. A massagem é realizada duas vezes ao dia.

Eletroterapia:

MENS - Estimulação Elétrica Neuromuscular através de microcorrente.

São estímulos elétricos sub-sensoriais, emitidos através de aparelhos computadorizados. Este tipo de corrente elétrica terapêutica tem a possibilidade de penetrar a célula, normalizando-a caso tenha sido atingida.

IONTOFORESE

É a introdução de íons fisiologicamente ativos através da epiderme e membrana mucosa do corpo pelo uso de corrente contínua direta (corrente galvânica). É indicada para anestesia local, edemas, inflamações, dor muscular, artrites e tendinites.

TENS - Estimulação Elétrica Neuromuscular Transcutânea

São estímulos elétricos emitidos por aparelhos na frequência de 1 pulso por segundo (1 Hz), com amplitude suficiente para promover contração muscular. Essas contrações rápidas e repetitivas atuam como uma bomba e forçam a saída de sangue venoso dos músculos e aumentam o afluxo de sangue arterial, como consequência, as substâncias irritantes dentro do músculo são eliminadas e o metabolismo aeróbico é restaurado. O uso do TENS de ultra-baixa frequência previne alterações musculares, alivia a sintomatologia dolorosa, promove relaxamento muscular e induz a mandíbula a realizar movimentos de rotação.

O uso do TENS de alta frequência (25 a 150 Hz) diretamente sobre o músculo promoverá a contração isométrica, tendo como resultado fortalecimento do músculo.

ULTRA-SOM

São vibrações mecânicas, acústicas, inaudíveis e de alta frequência, que produz vários efeitos fisiológicos como redução da tensão muscular, aumento na elasticidade do tecido tornando mais fácil a mobilização de tecidos moles e articulares, diminui a inflamação, estimula o metabolismo, entre outros. Quanto maior a frequência do ultra-som, maior será a absorção de energia nas estruturas superficiais, portanto, ultra-som de 3 MHz atuará na profundidade de 1 a 2 cm da superfície da pele e ultra-som de 1MHz atingirá profundidade de 3 a 5 cm da pele.

FONOFORESE

É a aplicação de ultra-som com agentes medicamentosos, antiinflamatórios ou analgésicos.

INFRA-VERMELHO

É a aplicação efetuada por intermédio de uma lâmpada infra-vermelha a uma distância de 50cm de área afligida por 10 a 15 minutos. Deve-se usar óculos de sol paea proteger os olhos, pois os raios podem causar danos a retina. Este tipo de calor promove analgesia, relaxamento muscular. A vasodilatação provocada pelo calor aumenta o aporte de células de defesa dos tecidos, o que explica seu efeito antiinflamatório.

CALOR ÚMIDO

São compressas umedecidas com água quente ou bolsas térmicas na região facial em média 15 minutos, 3 vezes ao dia.

CRIOTERAPIA

É a aplicação de gelo em sacos ou bolsas especiais na região afetada durante 10 a 15 minutos, 3 vezes ao dia. Pode-se realizar a massagem com gelo que consiste na aplicação de cubos de gelo com a realização de movimentos circulares na face. Os efeitos são: analgesia local, vaso constrição, diminuição do espasmo muscular, efeito antiinflamatório, entre outros.

CONTRASTE

É a aplicação alternada e repetida de calor úmido e compressa fria durante 15 minutos, iniciando com aplicação de calor por 3 minutos e em seguida, compressa fria de 1 minuto. Repetir o procedimento sempre terminar com a aplicação de calor. Deve ser realizada 3 vezes ao dia. A importância dessa forma de terapia é a de promover a reabsorção de edemas crônicos, além de somar os efeitos analgésicos e relaxantes dos dois tipos de tratamento.

LASER

Trata-se de calor superficial que para ser produtivo no corpo humano, necessita que a mesma sofra integração com as células dos tecidos irradiados. Os efeitos são: estímulo à microcirculação, analgésico, antiinflamatório, antiedematoso e cicatrizante.

CINESIOTERAPIA

Os exercícios aplicados no tratamento das disfunções da ATM, proporcionam melhores condições de atuação do sistema, quando associados ao conjunto de medidas descritas anteriormente.

Exercícios de Contração Isotônica:

neste tipo de contração a forma do músculo sofre variação, porém ele não é exposto a variação de força. Os movimentos são rítmicos e coordenados.

- Rotação: com a ponta da língua apoiada na região posterior do palato, deve-se abrir e fechar a boca cerca de 1,5 cm e, em seguida, fechá-la.
- Abertura e fechamento da boca: abrir e fechar a boca chegando ao limite máximo de abertura.
- Lateralidade: desencostando os dentes e em movimentos sucessivos, levar a mandíbula para um dos lados e em seguida para outro.
- Protusão: movimentar a mandíbula para a frente e retornar à posição inicial.
- Retrusão: movimento da mandíbula no sentido posterior, obtendo-se uma pequena retrusão.

Exercícios de Contração Isométrica:

Neste tipo de contração a forma do músculo não varia significativamente. Este tipo de contração é possível na presença de uma resistência imposta ao músculo, ocorrendo então aumento da força muscular.

- Abertura contra-resistência: fortalece os músculos que promovem o movimento de abertura da boca. O paciente abre a boca contra a resistência de seu próprio punho fechado.
- Fechamento contra-resistência: o paciente coloca dois dedos na parte inferior da boca para resistir ao movimento de fechamento da boca.
- Lateralidade contra-resistência: o paciente utiliza a mão para resistir aos movimentos mandibulares de lateralidade.
- Abertura manual contra-resistência: o paciente utiliza os dedos para abrir a boca e o punho para resistir a abertura.

Exercícios para ensinar o controle dos músculos da mandíbula

Primeiro deve-se ensinar o reconhecimento da posição de repouso da mandíbula. Lábios fechados e dentes levemente separados e a língua atrás dos dentes da frente. O paciente deve inspirar e expirar pelo nariz, usando respiração diafragmática. Ensinar o controle de abertura e fechamento da boca para que o paciente tente manter o queixo em linha média. Pode-se utilizar um espelho para reforço visual. Se a mandíbula desvia durante a abertura ou fechamento. faça o paciente praticar desvio lateral para o lado oposto, esse movimento não deve causar dor, progrida aplicando leve resistência com o polegar
contra o queixo.

Exercícios para aumentar a amplitude de movimento

Pode-se começar colocando depressores de língua em camadas entre os incisivos centrais e vai aumentando gradualmente a quantidade de depressores até que o paciente possa abrir a boca o suficiente para inserir as juntas dos dedos indicador e médio. Depois passa para o auto-alongamento, onde o paciente com os dedos alonga a abertura da boca.

Técnicas de mobilização articular também são feitas usando as mãos com luvas.

Separação unilateral: Paciente em decúbito dorsal ou sentado com a cabeça apoiada. Coloque seu polegar na boca do paciente nos molares de trás, os outros dedos ficam fora da boca e envolvem a mandíbula. A força é no sentido caudal (para baixo).

Separação unilateral com deslizamento: após separar a mandíbula do modo descrito anteriormente,
tracione-a em sentido anterior (para frente).

Separação bilateral: Paciente em decúbito dorsal e terapeuta atrás da maca. Use os dois polegares, colocando-os nos molares de cada lado da mandíbula. A força vindo dos polegares é igual, em sentido caudal.

Técnicas de relaxamento muscular

Sempre que se desenvolve desconforto por se manter uma postura constante ou por contrações musculares mantidas por certo período de tempo, os exercícios de relaxamento, na direção oposta, ajuda a tirar a sobrecarga das estruturas de suporte, promover a circulação e manter a flexibilidade. Os movimentos são realizados lentamente e em toda amplitude. Repetir o movimento diversas vezes.

Em pé ou sentado com os braços apoiados confortavelmente, instruir o paciente para inclinar seu pescoço para frente e para trás, inclinar e rodar a cabeça para as duas direções. Girar os ombros, tudo em posição de boa postura, girar os braços. Devem ser feitos movimentos no sentido horário e anti-horário, mas conclua a circundução indo para frente, para cima, ao redor e então pata trás, de modo que as escápulas terminem numa posição retraída, ajuda a treinar a postura apropriada.

Exercícios para alongar os músculos escalenos

Paciente sentado e terapeuta atrás dele, estabiliza as costelas superiores com uma mão e com a outra estabiliza a cabeça, mantendo a cabeça contra seu tronco. O paciente inspira e expira, o terapeuta então mantém as costelas para baixo à medida que o paciente inspira novamente.

Exercícios para alongar os músculos subocipitais encurtados

Paciente sentado, terapeuta identifica o processo espinhoso da 2º vértebra carvical e estabiliza-a com seu polegar à medida que o paciente inclina levemente a cabeça, sobre a coluna superior. O terapeuta guia o movimento colocando a outra mão na testa do paciente.

Exercícios auto-resistidos para fortalecer os flexores cervicais

Geralmente com más posturas de anteriorização da cabeça o paciente faz substituições usando os músculos esternoclideomastóideo para levantar a cabeça em vez de usar os flexores cervicais, originando uma disfunção na ATM.

Paciente sentado faz:

- Flexão: o paciente coloca as duas mãos na testa e pressiona-a contra as palmas das mãos, tentando inclinar a cabeça, mas não permitindo o movimento.
- Inclinação lateral: o paciente pressiona uma mão contra o lado da cabeça e tenta inclinação para o lado, tentando trazer a orelha na direção do ombro, mas não permitindo o movimento.
- Extensão axial: o paciente pressiona a parte de trás da cabeça com as duas mãos, que são colocadas atrás, perto do topo da cabeça.
- Rotação: o paciente pressiona uma mão contra a região logo acima e lateral a seu olho e tenta virar a cabeça para olhar sobre o ombro, mas não permite o movimento.

Em todos os exercícios realizados o terapeuta pode treinar percepção cinestésica e proprioceptiva para correção postural com reforço verbal, onde o terapeuta fala sobre as sensações de contração muscular que ele está sentindo, isso ocorre quando se está ensinado o exercício.

Pode utilizar o reforço visual, usando espelhos onde o paciente possa ver como ele está, como ele faz para assumir uma boa postura e deve-se reforçar verbalmente o que o paciente vê. E por último o reforço tátil, onde o terapeuta tocará levemente o paciente ajudando-o a posicionar a cabeça e tronco em alinhamento correto, e tocando os músculos que precisam se contrair para mover e manter cada segmento no seu lugar.

Tração manual da coluna cervical

Paciente em decúbito dorsal sobre a mesa de tratamento e bem relaxado. Terapeuta em pé na cabeceira da mesa, apoiando a cabeça do paciente em suas mãos. A colocação das mãos depende do conforto. Pode-se colocar:

- os dedos das duas mãos sob o occipital
- uma mão sobre a região frontal e a outra sob o occipital
- dedos indicadores ao redor dos processos espinhosos. Pode ser usada uma cinta ao redor dos quadris do terapeuta para reforçar os dedos e aumentar a facilidade de aplicação de força de tração.

No tratamento deve ser usada a posição que melhor reduz ou alivia os sintomas. O terapeuta aplica a força fixando seus braços isometricamente, assumindo um equilíbrio estável e inclinando-se para trás de um modo controlado. A força é geralmente aplicada intermitentemente, com um aumento homogêneo e gradual. Durante a tração manual nenhuma sobrecarga é colocada na ATM.

Após este estudo, que não esgotou completamente o assunto, concluímos que o paciente que apresenta disfunção temporomandibular deve ser avaliado por uma equipe de profissionais e ser tratado pela combinação de equipamentos e técnicas. Todos os equipamentos utilizados, em especial os fisiote rapêuticos, se bem aplicados, podem trazer alívio nas condições sintomatológicas do paciente e restabelecer a função normal da ATM.

Paralisia facial e fisioterapia atual

A paralisia de Bel, ou mais atualmente chamada de paralisia facial idiopática, é uma doença aguda do nervo facial que produz perda parcial ou total dos movimentos de um lado da face. A paralisia facial recupera-se espontaneamente sem qualquer tratamento na maioria das pessoas, mas não em todas.

Recursos fisioterapêuticos como exercícios faciais, biofeedback, laser, eletroterapia, massagem e termoterapia são comumente utilizados para acelerar a recuperação, melhorar a função motora da face, ou tratar as seqüelas dos indivíduos que não tiveram melhora espontânea.

Este mês a Biblioteca Cochrane (Fator de impacto 2010=6,186) traz a atualização da revisão sistemática sobre Fisioterapia na Paralisia facial idiopática (veja aqui), primeiramente publicada em 2008.

Nesta atualização foram incluídos 12 estudos com 872 indivíduos, a maioria com alto risco de viés. Destes, quatro estudos avaliaram a eficácia de estimulação elétrica (313 participantes), outros três estudos avaliaram exercícios faciais (199 participantes) e outros cinco estudos combinaram diferentes formas de fisioterapia com acupuntura (360 participantes).

Principais evidências: 

- Há evidencias de um único estudo de qualidade moderada de que os exercícios faciais são benéficos para os casos crônicos de paralisia facial (mais de nove meses após a paralisia);

- Há evidências de outro estudo de qualidade moderada que os exercícios faciais podem ajudar a reduzir sincinesia motora (uma seqüela da paralisia facial) e o tempo de melhora;

- Há dados insuficientes para se decidir se a eletroestimulação funciona, pois foram identificados estudos com alto risco de viés que tiveram resultados contraditórios;

- A mesma conclusão ocorreu com estudos que associaram acupuntura e recursos fisioterapêuticos como exercícios faciais e eletroterapia;

- Não foram encontrados estudos randomizados específicos com indivíduos com paralisia facial idiopática que avaliassem a eficácia dos demais recursos como o laser, biofeedback, estimulação com crioterapia, termoterapia, massagem, etc., e assim, não foi possível avaliar o risco e efetividade destes recursos.

Conclusões: 

Os exercícios faciais parecem auxiliar na melhora da função facial, principalmente em pessoas com paralisia moderada e nos casos crônicos. Parece também que em casos agudos (com menos de três semanas), os exercícios faciais podem ajudara a reduzir o tempo de melhora. Porém esta evidência ainda é frágil, e mais estudos clínicos são necessários para melhores avaliações sobre os riscos e benefícios dos diversos recursos fisioterapêuticos.

Fonte: Blog Fisioterapia em Evidência

Ingestão de ômega-3 ajuda a evitar riscos de arritmia cardíaca

Encontrado em peixes, o ácido graxo pode reduzir em 30% os riscos de arritmia

Adultos com mais de 65 anos e com níveis elevados de ácidos graxos ômega-3 no sangue têm 30% menos chances de desenvolver arritmia cardíaca. De acordo com um estudo publicado no periódico médico Circulation, de cada 100 pessoas, 25 desenvolvem a condição – com o uso do óleo, esse número poderia cair para 17 casos em 100.

Nos Estados Unidos, país onde foi conduzido o estudo, 9% da população chega a desenvolver fibrilação atrial após os 80 anos. O ritmo cardíaco anormal, descompassado, pode causar insuficiência cardíaca ou mesmo levar ao derrame. Hoje, existem poucos tratamentos para esse quadro, e eles se concentram na prevenção de derrames com o uso de drogas que afinam o sangue e, assim, evitam a formação de coágulos. “Um risco 30% menor de desenvolver uma arritmia cardíaca crônica é um número considerável”, diz Dariush Mozaffarian, autor do estudo e professor na Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard. O ácido graxo ômega-3 é comumente encontrado em peixes, mas sua concentração pode variar em até 10 vezes de um tipo de peixe para outro.

Pesquisa – Para conseguir uma medida precisa da quantidade de óleo de peixe consumido pelos voluntários, os pesquisadores recolheram amostras de sangue de mais de 3.300 adultos com mais de 65 anos. Nos 14 anos seguintes, todos os participantes foram rastreados. Descobriu-se, então, que 789 haviam desenvolvido arritmia cardíaca.

Entre aqueles elencados como os 25% com níveis mais elevados de ômega-3 no sangue, havia uma redução de 30% nos riscos de desenvolver a condição. “Essa redução é significativa”, diz Alvaro Alonso, professor na Universidade de Minnesota e membro da equipe de pesquisadores. Segundo o pesquisador, uma redução de 30% nos riscos poderia significar que, em vez de 25, somente 17 a desenvolveriam a doença.

De acordo com Alonso, mais estudos são necessários para que se compreenda como o óleo de peixe, ingerido até como um suplemento alimentar, pode ser usado de maneira preventiva contra a arritmia cardíaca.

Correr ou caminhar?

Saiba qual escolher quando você está começando na na corrida e veja ainda dicas para uma boa prática esportiva

Boa parte dos que querem iniciar na corrida começam caminhando e, com o passar do tempo - e dos treinos -, passam a acelerar. Um estudo recente, publicado pelo jornal britânico Daily Mail, porém, mostrou que praticar corrida em baixa intensidade é menos cansativo e melhor para os músculos do que apenas andar rápido. O principal motivo é que existe um músculo na região da panturrilha que funciona melhor quando se corre a dois metros por segundo, contribuindo diretamente para a produção de energia.



Durante o estudo, os pesquisadores americanos analisaram pessoas em esteiras enquanto andavam e corriam. Eles concluíram que esse músculo funciona como um câmbio de carro, ajudando o corpo a mudar de "marcha". O músculo segura o tendão de Aquiles, fazendo com que o corpo gaste energia para esticá-lo e o tendão, por sua vez, libera energia para ajudar no movimento do pé. Portanto, uma corrida mais leve pode ser mais benéfica e fácil do que caminhar, mesmo que rápido.

Mas o ideal mesmo é começar a correr gradativamente e, para isso, a caminhada pode sim servir como uma boa “base”, que dará mais resistência ao corpo. “Durante a caminhada, há um estímulo cardiopulmonar que faz com que a frequência cardíaca se adeqúe ao esforço do exercício”, explica a fisioterapeuta Luciana Costa, coordenadora do curso de Osteopatia da Faculdade Inspirar.

Além disso, com a caminhada há também uma adaptação para um aumento progressivo da sobrecarga, que irá preparar o corpo para quando ocorrer um maior impacto articular, como na corrida. “Por isso, a caminhada é o primeiro passo para começar a correr”, completa a especialista.

Próximo passo
Para ter uma “vida longa” na corrida é preciso respeitar cada etapa. Para evoluir na atividade, é importante ter a ajuda de um profissional de educação física para ter as devidas orientações e, consequentemente, bons resultados. Manter uma boa regularidade nos treinos, uma alimentação balanceada e hábitos saudáveis são outros pontos muito relevantes, considerando sempre os limites do corpo.

Entre seus benefícios da corrida estão a diminuição do mau colesterol (LDL) e a produção do bom (HDL), o fortalecimento da massa óssea, protegendo contra a osteoporose, controle do estresse, diminuição da ansiedade e a melhora da capacidade respiratória e desempenho nas no dia a dia. Os riscos só são maiores se houver o uso de tênis inadequados, excesso de esforço, falta de descanso entre os treinos, má alimentação e falta de orientação.

“Correr sem cuidados causa lesões em tecidos moles, como tendinites e canelites, e lesões das articulações, por causa da sobrecarga. Outro exemplo são as fascites plantares, causadas por treinamento excessivo, pisos inadequados e calçados duros”, explica Luciana, que recomenda. “Procurar um profissional que oriente seu treino, calçados e roupas adequadas é essencial. E o mais importante, nunca passe de seus limites, pois seu corpo irá ser prejudicado”.

Por Fernanda Silva: Site Revista O2

Tai chi chuan ameniza sintomas da Doença de Parkinson

Pesquisa observou que prática promove significativas melhoras em funções prejudicadas pela doença, como o equilíbrio a flexibilidade

Estudo publicado nesta quinta-feira no periódico The New England Journal of Medicineobservou que a prática de Tai chi chuan provoca melhoras significativas nos sintomas de pacientes com a Doença de Parkinson. A pesquisa, desenvolvida no Instituto de Pesquisa de Oregon, nos Estados Unidos, concluiu que a atividade pode beneficiar a estabilidade postural e a capacidade de andar dos indivíduos com a doença.

O estudo foi feito junto a um projeto de quatro anos que proporcionava a pacientes com problemas neurológicos ou com histórico de derrame três tipos de atividades físicas: Tai chi chuan, treinamento de resistência ou alongamento. Os pesquisadores selecionaram 195 pacientes com Doença de Parkinson e observaram as mudanças ocorridas na saúde deles após 24 semanas de prática de algum dos exercícios, em aulas com duração de 60 minutos, duas vezes por semana.


Resultados- Ao final desse período, os participantes do grupo de Tai chi chuan apresentaram melhor capacidade de se inclinar em qualquer direção sem perder o equilíbrio, melhor controle direcional do corpo e melhor capacidade de andar (ou seja, com passos maiores e com mais firmeza) do que o grupo que praticou alongamentos. Os adeptos do Tai chi chuan, em comparação com aqueles que praticaram treinamento de resistência, demonstraram melhor equilíbrio e passos mais longos ao caminharem. Esses dois exercícios revelaram semelhante — e significativa — redução de incidência de quedas, o que foi observado em menor escala entre os indivíduos do grupo de alongamento.

"Esse estudo é clinicamente significativo pois sugere que o Tai chi chuan, um exercício de impacto de baixo a moderado, pode ser utilizado como um complemento das terapias físicas aplicadas em pacientes com Parkinson. A atividade mostrou que pode reduzir problemas de postura e de instabilidade ao andar, além de melhorar sintomas da doença, que afetam a mobilidade, a flexibilidade, o equilíbrio e a amplitude do movimento", afirma o coordenador do estudo, Fuzhong Li.

Segundo Li, os benefícios da atividade vão além da melhora dos sintomas do Parkinson. O Tai chi chuan tem baixo custo, já que não necessita de equipamentos, envolve movimentos fáceis de aprender e pode ser feito em qualquer lugar e a qualquer momento. O pesquisador acredita que o exercício pode também ser indicado para pessoas que precisam de reabilitação por algum outro motivo.

Fonte: Revista Veja