Abordagem fisioterapêutica na doença de Parkinson.

Introdução


A doença de Parkinson (parkinsonismo) é uma doença progressiva e crônica do sistema nervoso, envolvendo os gânglios da base e resultando em perturbações no tônus, posturas anormais e movimentos involuntários. Clinicamente, o paciente em geral exibe alguma combinação de três sinais clássicos: rigidez, bradicinesia e tremor. O aparecimento destes sinais supostamente tem origem neuroquímica, sendo causado pela deficiência do neurotransmissor dopamina no corpo estriado. Esta deficiência é secundária a uma degeneração dos neurônios da substancia negra, que remete seus axônios para o núcleo caudado e putâmen. Podem ocorrer alterações significativas nos receptores de dopamina no corpo estriado, resultando numa queda nas ligações de dopamina nos núcleos da base. A quebra das sinapses dopaminérgicas resulta num desequilíbrio nos sistemas mutuamente antagonistas dos gânglios da base. O sistema colinérgico, atuando através do seu neurotransmissor acetilcolina, teoricamente permite a atividade dos interneurônios de axônios curtos do corpo estriado, e acredita-se que o sistema dopaminérgico propicie a inibição tônica destes interneurônios colinérgicos.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Quando há carência de dopamina, a excessiva resposta excitatória resulta numa ativação generalizada dos sistemas motores esquelético e intrafusal por meio dos tratos corticoespinhal, reticuloespinhal e rubroespinhal. A deficiência de dopamina pode estar subjacente ao surgimento da rigidez e da bradicinesia. A produção de tremor também pode estar relacionada aos níveis reduzidos de serotonina encontrados nos gânglios da base. Isto explica porque as medicações à base de levodopa ou, mais comumente, de sinemet, usadas para a manutenção dos níveis de dopamina no corpo estriado de pacientes com parkinsonismo são mais efetivas em grandes doses no alívio da rigidez e bradicinesia, do que para o tremor.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


A doença de Parkinson ocorre em cerca de 1% da população acima dos 50 anos de idade, tornando-se crescentemente mais comum com o avanço da idade, chegando a proporções de 2,6% da população de 85 anos de idade. A idade média de surgimento da doença situa-se entre 58 e 60 anos, embora uma pequena percentagem possa ser acometida pela doença na faixa dos 40, e até dos 30 anos. Os homens apresentam uma incidência maior da doença que as mulheres, numa proporção de 3:2. A etiologia é desconhecida, embora diversas causas distintas de parkinsonismo sejam suspeitadas.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Em razão do exposto torna-se importante a utilização do protocolo demonstrado na tabela 1 em anexo. Este trabalho visa ressaltar a importância da fisioterapia precoce na doença de Parkinson, mostrar métodos de técnicas existentes, onde poderão distanciar o aparecimento das disfunções motoras severas mais comuns, retardando ou combatendo os acontecimentos degenerativos do organismo humano, frente ao passar dos anos, melhorando a sua qualidade de vida e melhor integração social.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Desenvolvimento


Embora o tratamento medicamentoso seja de grande importância para a melhora dos sintomas, a terapêutica para os indivíduos parkinsonianos envolve cuidados médicos e reabilitatórios, sendo a fisioterapia, a fonoaudiologia e a terapia ocupacional de grande importância. Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento deve ser iniciado. O paciente e a família precisam de orientação relacionada às atividades diárias e aconselhamento de como enfrentar a doença.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Tratamento


O tratamento de pacientes com parkinsonismo envolve tanto o ângulo médico, quando o reabilitativo. O diagnóstico é usualmente firmado com base na história e no exame clínico. Testes sangüíneos, eletroencefalografia e a tomografia axial computadorizada (TAC) podem ajudar no diagnóstico diferencial, ao excluir as outras causas. Pode ser feita uma estimativa do estágio e gravidade da doença, lançando mão das escalas existentes. Um programa cuidadosamente planejado de terapêutica medicamentosa, intervenção nutricional  ou tratamento cirúrgico é um típico componente no tratamento inicial e do tratamento a longo prazo. Os medicamentos são prescritos para o controle da rigidez, bradicinesia, tremores e depressão. Levodopa, ou L-dopa, é atualmente o tratamento padrão para a doença de Parkinson. Levodopa é um precursor metabólico da dopamina, capaz de cruzar a barreira hematoencefálica. Este agente eleva o nível da dopamina estriatal nos núcleos da base, sendo assim feita uma “tentativa” de corrigir o desequilíbrio neuroquímico. (O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).Já os três tipos de cirurgia realizados atualmente podem ser divididos em: cirurgia ablativa (palidotomia, talamotomia), estimulação cerebral profunda (marca-passo cerebral) e transplantes de células.(LIMONGI, 2001).


Os exercícios intensivos e os programas de atividades são planejados para manter o paciente móvel e funcionalmente independente. Finalmente, o aconselhamento por todos os membros da equipe multidisciplinar ajuda o paciente e sua família no difícil ajustamento à incapacidade crônica. Estas pessoas devem ser ajudadas na manutenção de expectativas realistas acerca do que a terapia pode, ou não, assegurar.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Em casos de marcante depressão e pouca motivação, pode estar indicada uma consulta psiquiátrica. A intervenção é sintomática. Atualmente não há cura para a doença de Parkinson, e sua natureza é progressiva. Com um tratamento precoce e vigoroso, os efeitos da doença podem ser minimizados e as complicações secundárias prevenidas ou minimizadas. Com muita freqüência o tratamento é menos efetivo em pacientes mais idosos com a doença num estágio mais avançado. Nos casos avançados ou graves, o paciente poderá depender de cadeira de rodas, ou ficará entrevado numa cama.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Tratamento fisioterapêutico


A fisioterapia atua nos sinais e sintomas da doença de Parkinson, tais como: rigidez, bradicinesia, tremor e marcha. O programa de exercícios cinesioterapêuticos ativo livre e passivo têm como objetivo desacelerar a progressão da doença, impedindo o desenvolvimento de complicações e deformidades secundárias e manter ao máximo as capacidades funcionais do paciente.(MONTE  et al., 2003).


As metas a curto prazo de um programa de fisioterapia são salientadas por vários autores, dentre eles, O´SULLIVAN e SHIMITZ (1993):


• Manter ou aumentar a amplitude de movimentos em todas as articulações;


• Impedir contraturas e corrigir as posturas defeituosas;


• Impedir a atrofia por desuso e a fraqueza muscular;


• Promover e incrementar o funcionamento motor e a mobilidade;


• Melhorar o equilíbrio e a instabilidade postural;


• Manter ou aumentar a independência funcional nas atividades de vida diária;


• Incrementar padrão de marcha;


• Melhorar os padrões de fala, respiração, expansão e mobilidade torácicas;


Já a longo prazo, as seguintes metas são relevantes para o tratamento do paciente com doença de Parkinson:


• Retardar ou minimizar a progressão e efeitos dos sintomas da doença;


• Impedir o desenvolvimento de complicações e deformidades secundárias;


• Manter ao máximo as capacidades funcionais do paciente;


• Melhorar a qualidade de vida do paciente, reintegrando a sociedade.


Avaliação


O exame começa com uma completa avaliação dos problemas de tônus exibidos pelo paciente, e de seus impactos sobre os movimentos. O terapeuta necessita determinar o grau de rigidez em resposta aos movimentos passivos, bem como as limitações impostas aos movimentos ativos e automáticos. As transições de movimentos (p.ex., erguer-se de uma cadeira ou rolar na cama) devem ser enfatizadas. Visto que muito freqüentemente a contribuição do tônus é desigual, é importante determinar quais segmentos do corpo estão mais afetados. É preciso que se dê intensa atenção às alterações do tônus ocorridas no tronco, porque com freqüência nesta região a rigidez pode ser a ocorrência mais incapacitante em termos de perda de função. As reações posturais estarão diminuídas ou ausentes. Fica indicada uma completa avaliação das reações de endireitamento, de equilíbrio, e de proteção. A distribuição desigual do tônus também leva a contratura e à deformidade. A medida objetiva da amplitude ativa e passiva dos movimentos através da goniometria, tem utilidade na qualificação destas deficiências. Também são rotineiramente efetuadas avaliações posturais e da marcha.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Uma avaliação das capacidades funcionais do paciente pode ser determinada através do uso de uma escala de incapacidade. A influência da rigidez, da bradicinesia, e dos tremores sobre o desempenho funcional deverá ser observada para cada habilidade testada. Habilidades motoras finas, como alimentar-se ou vestir-se, também serão mais difíceis. (O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


O terapeuta deve dar uma atenção especial à avaliação do estado cardiorrespiratório do paciente. A resistência cardiovascular está usualmente diminuída por causa da prolongada inatividade, e da deficiente função respiratória. A fadiga excessiva, “falta de ar”, e uma elevada freqüência cardíaca em resposta ao exercício, são, todos, índices de marcante descondicionamento e intolerância ao exercício. Também devem ser avaliados os movimentos diafragmáticos e a expansão e mobilidade torácicas.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Exercícios de amplitude de movimento


Tanto exercícios ativos quanto passivos de amplitude de movimento devem ser realizados várias vezes ao dia. Os exercícios ativos devem estar focalizados no fortalecimento dos músculos extensores alongados e fracos do paciente, ao mesmo tempo, que, no alongamento dos músculos flexores retraídos e encurtados. Como o paciente poderá estar limitado em termos da quantidade de movimento ativo possível, usualmente será necessário usar tanto movimentos ativo-assistidos, quanto passivos. As contraturas musculares específicas podem responder às técnicas de inibição autógena, como a técnica de contração-relaxamento da facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), que combina a inibição dos movimentos ativos com a rotação de membro.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993). O alongamento passivo e prolongado no máximo do comprimento muscular tolerado também aumenta a amplitude por meio da inibição autogênica, e pode ser conseguido através do alongamento manual ou mecânico. A resistência ao alongamento em pacientes com parkinsonismo é constante e está presente em todas as velocidades de alongamento, ao contrário da espasticidade, em que a resistência depende da velocidade. O terapeuta deve evitar o excessivo alongamento e dor, que pode estimular receptores da dor, causando uma contração muscular de rechaço. Idealmente, os exercícios de amplitude de movimento devem ser combinados com outros exercícios, usando padrões funcionais que enfatizem movimentos recíprocos totais, inclusive os componentes do tronco, escápula e pélvis. Assim, um programa efetivo de amplitude de movimento utiliza diversas técnicas terapêuticas, e se baseia numa cuidadosa avaliação para a identificação das causas subjacentes da restrição dos movimentos.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Exercícios de mobilidade


Um programa de exercícios para o paciente com parkinsonismo deve basear-se nos padrões de movimentos funcionais que envolvam prontamente diversos segmentos corporais. Devem ser enfatizados os movimentos extensores, abdutores e rotatórios. Os movimentos devem ser rítmicos e recíprocos, devendo progredir no sentido da completa amplitude de movimento. O uso de estimulação verbal, auditiva e táctil propicia reforço sensitivo e ajuda a aumentar a percepção dos movimentos por parte do paciente. Comandos verbais, música, palmas, marchas, espelhos e marcações no piso são todos exemplos de meios auxiliares efetivos para a promoção do bem sucedido desempenho de uma atividade.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Verificou-se que diversas técnicas e abordagens de exercícios específicos foram particularmente efetivas no tratamento do paciente com parkinsonismo. Incluem: facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), tratamento por neurodesenvolvimento de Bobath (NDT) e atividades rítmicas. Os PNF, também enfatizam a rotação, um componente dos movimentos que tipicamente se perde precocemente na doença de Parkinson. Os padrões dos membros devem enfatizar os movimentos regulares, empregando inversões lentas por meio de incrementos na amplitude. Deve ser dada ênfase especial à ativação dos músculos extensores, em contraposição à tendência para uma postura flexionada, encurvada. Nos membros superiores, são úteis os padrões de flexão simétrica bilateral do tipo D2 (flexão, abdução, rotação externa dos ombros) na promoção da extensão da parte superior do tronco, e na contraposição da cifose. Nos membros inferiores, deve ser enfatizada a extensão dos quadris e joelhos, idealmente num padrão de extensão do tipo D1 (extensão, abdução, rotação interna dos quadris) para contrabalancear a típica postura flexionada e em adução. A técnica PNF de escolha é a iniciação rítmica , que visa especificamente suplantar os efeitos debilitantes da bradicinesia.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Também são úteis as atividades de desenvolvimento em colchonete que enfatizam o estágio de mobilidade do controle motor, movimentos rotacionais, e músculos extensores antigravidade. O rolamento é uma atividade problemática , que deve receber ênfase precoce e intensivamente no curso do tratamento. O rolamento ativo pode ser facilitado pelo uso de uma iniciação rítmica e de rotação segmentar (parte superior ou inferior do tronco), em decúbito lateral. O equilíbrio em pé pode ser melhorado com o uso da estabilização rítmica, uma técnica projetada para melhorar os desequilíbrios nos músculos posturais, através de inversões isométricas de antagonistas, e de co-contração. A graduação da resistência é extremamente importante, porque níveis elevados, de resistência não são apropriados para os pacientes com hipertonia.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


A facilitação do movimento dos músculos faciais, hióides e linguais é outra importante meta, visto que o paciente pode ter uma limitada interação social e poucas habilidades de ingestão de alimentos, em presença de marcante rigidez e bradicinesia. Estes fatores podem influenciar grandemente a motivação e o estado psicológico geral do paciente. O paciente também pode ser instruído a praticar movimentos articulatórios deliberados e movimentos faciais como: sorrir, franzir as sobrancelhas, etc., usando um espelho e feedback visual. (O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


No NDT, são enfatizadas as reações de endireitamento e de equilíbrio e extensoras de proteção, através do uso de padrões automáticos de movimentos. As transições de movimentos que usam padrões rotacionais ajudam a romper os padrões flexores totais comumente observados nestes pacientes. A efetiva manipulação pelo terapeuta promove um ajustamento postural ativo e automático.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Exercícios respiratórios


Os exercícios respiratórios auxiliam o relaxamento e trabalham de forma eficaz na expansão torácica, aumentando a capacidade vital do paciente, prevenindo assim as limitações músculo-esqueléticas, que podem contribuir para a alta incidência de complicações pulmonares, por ventilação inadequada.(MONTE et al., 2003). Devem ser enfatizadas a respiração diafragmática e a expansão torácica basal. A mobilidade da parede torácica pode ser ampliada pelo uso de alongamento e resistência aos intercostais, e pela combinação dos padrões de braços e porção superior do tronco, com os exercícios respiratórios. É também importante o incremento do alinhamento postural em pacientes cifóticos. Para que seja impedido o desenvolvimento de posteriores complicações respiratórias, estes exercícios deverão ser devidamente enfatizados no tratamento. (O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Treino de marcha


O treinamento da marcha busca suplantar as seguintes deficiências primárias: uma deambulação festinada e arrastada, maus alinhamento postural, e reflexos posturais defeituosos. Os pacientes são treinados para caminhar com postura apropriada, olhar para a frente, alargar a base da marcha (isto é, pés separados 25 a 30 cm), usar um padrão de marcha com passos altos (como se andando sobre caixa) e dar passadas longas. O balanço dos braços é encorajado. São salientados as mudanças de direção, padrões e movimentos, paradas e reinícios. A falta de coordenação pode impossibilitar o uso seguro de dispositivos de assistência, pois alguns pacientes tendem a carregar a bengala em vez e usá-la para equilíbrio. Para os pacientes com tendência a cair para trás, a bengala pode aumentar essa força dirigida posteriormente. Andadores com rodas podem acentuar o padrão de marcha festinada.(DELISA, 2002).


Exercícios em grupo


Os pacientes com doença de Parkinson podem, de fato, beneficiar-se da terapia em grupo mas geralmente relutam em participar, pois não querem estar com pessoas mais debilitadas, que são amostra daquilo que os espera. A maioria junta-se a um grupo somente quando os sinais da doença se tornam óbvios. Durante essa fase inicial da doença, os pacientes podem ainda ser capazes de tomar parte em atividades coletivas como esportes, dança e ginástica. Essas atividades são uma excelente terapia e fornecem estímulo visual, pistas auditivas, ritmo e divertimento – coisas muito boas para o movimento e que também nutrem a interação social.(CARRIÈRE, 1999). A relação entre a equipe e os pacientes deve ser mantida baixa (idealmente 1:8 ou 1:10), e outros participantes extras da equipe deverão ser acrescentados, se os pacientes estão incapacitados de trabalhar por si sós. Uma série de atividades pode ser utilizada na estimulação e motivação dos pacientes. A abordagem do terapeuta precisa ser entusiástica e de suporte. O estilo pedagógico deve incorporar uma voz estimulante, observações cuidadosas e correções gentis.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Exercícios de relaxamento


Para aumentar o movimento é preciso reduzir a rigidez. Pode ser usado um balanço suave e técnicas rítmicas que enfatizam a estimulação vestibular lenta, na produção de um relaxamento generalizado da musculatura de todo o corpo. Clinicamente, uma cadeira de balanço ou cadeira giratória pode propiciar uma ajuda efetiva na redução do tônus e na melhora da mobilidade. Uma oscilação rítmica lenta também pode ser conseguida num tatame. A posição da cabeça invertida pode produzir um relaxamento generalizado através da ativação do reflexo sinusal carotídeo e depressão dos centros medulares. Contudo, esta técnica precisa ser empregada por apenas breves intervalos, porque um posicionamento prolongado com a cabeça para baixo pode resultar numa queda da pressão sangüínea, e num aumento na pressão intracraniana. Finalmente, a ioga é uma técnica efetiva de relaxamento para muitos pacientes, e pode ser particularmente eficaz nestes casos, devido a sua ênfase na combinação do relaxamento com as respirações profundas e alongamentos lentos e regulares.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Hidroterapia


Muitas abordagens de reabilitação aquática podem ser usadas no tratamento de pacientes com doença de Parkinson. Três abordagens especificas são mencionadas freqüentemente como sendo particularmente úteis para essa população. O WATSU (Water Shiatsu, shiatsu aquático) foi criado como uma técnica de bem estar e não visava necessariamente à recuperação de pacientes com lesão cerebral. Entretanto, os terapeutas de reabilitação que aplicaram a abordagem a pacientes com uma variedade de distúrbios físicos relataram sucesso clínico. O WATSU pode ser mais bem definido como uma abordagem de reeducação muscular, uma vez que prejuízos específicos (usualmente músculos e articulações retesados) são alvo de tratamento com pouco interesse  pelos modelos de controle motor. Por meio do alongamento, esses caminhos são trazidos para mais perto da superfície do corpo, permitindo que a energia seja liberada. Movimentos rotacionais que liberam energia bloqueada das articulações intensificam esses efeitos. Como recebedores totalmente passivos, os pacientes experimentam um relaxamento profundo com a sustentação da água e o movimento rítmico contínuo que flui graciosamente de uma posição para a seguinte. Os alongamentos são compostos de transições e seqüências. Em geral, o terapeuta estabiliza ou move um segmento do corpo enquanto o movimento através da água resulta em um efeito de arrasto, alongando, assim, outro segmento.(MORRIS, 2000).


O  Método dos Anéis de Bad Ragaz (MABR) baseia-se em padrões específicos de movimento para aumentar a força e a amplitude de movimentos de braços, pernas e tronco em padrões unilaterais ou bilaterais. A movimentação bilateral pode ser simétrica ou assimétrica. Os padrões podem encorajar contrações musculares isotônicas ou isométricas. O MABR exige que o terapeuta posicione suas mãos sobre locais específicos, enquanto o paciente é instruído para mover-se em uma direção determinada. O terapeuta então torna-se um ponto de estabilização a partir do qual o paciente se move. A resistência ao movimento do paciente é criada por arrasto turbulento. Por outro lado, o MABR, usualmente permite ao paciente determinar a quantidade de resistência baseando-se na sua velocidade específica de movimento.(MORRIS, 2000).


O método Halliwick é baseado em princípios de  hidrodinâmica e desenvolvimento humano. A abordagem pretende ser uma técnica de instrução de natação. Muitas das suas atividades e princípios também podem ser empregados para intervenção terapêutica especifica. O método Halliwick é uma técnica de facilitação neuroterápica que obedece a um princípio de desprendimento. De acordo com esse princípio, os terapeutas usam atividades para facilitar padrões de movimento variando o nível de dificuldade da atividade e a quantidade de orientação manual aplicada. Os terapeutas começam com atividades mais fáceis e guiam manualmente o paciente para ter certeza de que o movimento seja efetuado corretamente. A medida que o paciente torna-se mais hábil, o terapeuta reduz a quantidade de assistência fornecida (desprendimento) e aumenta o nível de dificuldade do exercício. Finalmente, quando o paciente domina a atividade, o terapeuta cria turbulência em torno do seu corpo para desafiar a habilidade e reforçar o aprendizado. Um programa de 10 pontos é usado para programar os exercícios.(MORRIS, 2000).


Orientação do paciente e da família


O elemento fundamental na orientação do paciente e da família consiste em assegurar que estas pessoas compreendam que devem ser evitados períodos prolongados de inatividade. O movimento e os modos de estimulá-lo são os pontos primordiais. Deve-se ensinar aos membros da família os procedimentos de rotação rítmica e de “bombeamento”. Os exercícios de aquecimento de manhã cedo são úteis na redução da rigidez aumentada que os pacientes podem experimentar ao levantar-se. Meios ambientais auxiliares, adaptações no vestuário, ou utensílios adaptados para alimentação podem ajudar os pacientes a suplantar problemas específicos. Desde a cama, o paciente pode ser ajudado a assumir uma posição sentada. A cama deve ser firme. Os movimentos oscilatórios também ajudam a iniciar o movimento. Nunca o paciente deve ser arrastado de uma cadeira pelos braços; mas, ao invés, deve ser ajudado a erguer-se por meio de um ligeiro impulso nas costas. Uma vez na posição de pé, por vezes a progressão para a frente será iniciada fazendo-se com que o paciente promova a dorsiflexão dos dedos dos pés, transferindo o peso para a frente, ou para o lado; ou ainda marcando o tempo no lugar (em posição). Os movimentos dos braços podem ter utilidade ao ser dado início ao movimento. Algumas vezes, verificou-se que dá resultado largar diante do paciente um pequeno objeto que tem que ser “capturado” por ele. O paciente pode aprender a usar estas técnicas deflagradoras para dar início ao movimento. Em outras ocasiões, um membro da família precisará ser instruído no modo apropriado para melhor ajudar o paciente.(O´SULLIVAN e SHIMITZ, 1993).


Conclusão


Concluiu-se que os tratamentos fisioterapêuticos adotados para a doença de Parkinson apresentam-se eficientes se constituindo em fatos de melhora dos aspectos motores e psíquicos. Observou-se ainda que esses tratamentos evitam o aparecimento de posturas inadequadas sendo que essas favorecem o agravamento dos sintomas.


Referências


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DELISA, Joel A., Tratado de Medicina de Reabilitação – Princípios e Prática. 3ª edição. São Paulo: Editora Manole. 2002.


LIMONGI, João Carlos P., Conhecendo Melhor a Doença de Parkinson – Uma Abordagem Multidisciplinar com Orientações Práticas para o Dia-a-Dia. São Paulo: Plexus Editora. 2001.


MONTE, Soraya Carvalho da Costa, et al.. A Intervenção Fisioterapêutica na Doença de Parkinson. Fisioterapia Brasil,vol. 5, n.1, p. 61-65, jan/fev. 2004.


MORRIS, David M., Reabilitação Aquática do Paciente com Prejuízo Neurológico. p. 117–139.


O´SULLIVAN, Susan B. e  SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia – Avaliação e Tratamento. 2ª Edição. São Paulo: Editora Manole Ltda. 1993.


Bibliografia


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DORETTO, Dario. Fisiopatologia Clínica do Sistema Nervoso – Fundamentos da Semiologia. 2ª Edição. São Paulo: Editora Atheneu. 1996.


GANONG, W.F. Fisiologia Médica – Um Livro Médico LANGE. 5ª Edição. São Paulo: Editora Atheneu. 1989.


GRAEFF, Frederico G. e BRANDÃO, Marcus L. Neurobiologia das Doenças Mentais. 5ª Edição. São Paulo: Editoral Lemos. 1999.


KOTTKE, LEHMANN. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. Vol.1 e 2. 4ª Edição. São Paulo: Editora Manole. 1993.


LIANZA, Sérgio.Medicina da Reabilitação – Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação / Academia Brasileira de Medicina de Reabilitação. 3ª Edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan. 2001.


OXTOBY, Marie, WILLIAMS, Adrian. Tudo Sobre Doença de Parkinson – Respostas às Suas Dúvidas. São Paulo: Organização Andrei Editora Ltda. 2000.


ROBINS, Stanley L. Tratado de Patologia. 3ª Edicion. México: Nueva Editorial Interamericana. 1968.


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THOMPSON, Ann, et al..Fisioterapia de Tidy.12ª Edição.São Paulo:Livraria Editora Santos. 2002.


YOUNG, Paul A., YOUNG, Paul H. Bases da Neuroanatomia Clínica. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan. 1997.


ANEXO


Tabela 1 - Protocolo Fisioterapêutico na Doença de Parkinson


• Técnicas de relaxamento para reduzir a rigidez


• Movimentos rotacionais rítmicos lentos


• Exercícios cuidadosos de AM e alongamento para prevenir contraturas, exercícios isométricos para o quadríceps e extensores de quadril


• Exercícios de rotação para pescoço e tronco


• Exercícios de extensão da coluna e inclinação pélvica


• Controle postural para treinar o paciente a se sentar-se de forma apropriada (estático e dinâmico). Enfatizar movimentos de todo o corpo.


• Exercícios respiratórios que salientem tanto a fase inspiratória quanto expiratória


• Exercícios de mobilidade funcional, incluindo mobilidade no leito, treino de transferências e treinamento para levantar-se de uma cadeira balançando: pode requerer uma elevação do assento


• Bicicleta estacionaria para ajudar a treinar movimentos recíprocos


• Treino de padrão rítmicos usando música ou pistas auditivas, como palmas, pode ajudar nos movimentos alternantes


• Ficar em pé ou equilibrar-se nas barras paralelas (estático e dinâmico) com transferências de peso, arremesso de bola


• Treino de deambulação lentamente progressivo (passos largos usando blocos para fazer com que o paciente erga as pernas, ensinar padrões apropriados de calcanhar-ponta do pé, pés separados 25-30 cm, balanço de braços; usar bengala invertida adaptada, quadrados coloridos ou tiras como auxílios visuais)


• Uso de dispositivos de assistência (pode ser preciso um andador com pesos)


• Condicionamento aeróbico (natação, caminhadas, bicicleta estacionária)


• Períodos freqüentes de repouso


• Treino familiar e programa de exercícios domiciliares


Fonte: DELISA, 2002.